提到ST段抬高，我们会首先想到急性心梗的特征性心电图改变。实际上，除了急性心梗外，还有很多疾病也可能导致ST段抬高，例如胃肠胀气，听起来不可思议，但确实如此。
近日，《美国心脏病学会杂志•病例报告子刊》（JACC：CASE REPORTS）即报道了这样一则病例。患者因转移性霍奇金淋巴瘤住院治疗期间，接受镇静治疗时ST段突然抬高，伴有胃肠胀气，轻触腹部即可缓解ST段抬高。一起来看看具体诊治情况吧。
1 病情简介
患者，男性，41岁，以“下肢浮肿、疲劳和呼吸急促3周”就诊，就诊时面色苍白，直肠检查时有黑便。无明显既往病史。
患者转入重症监护病房进行复苏和紧急内镜检查，结果提示多发性胃溃疡。进一步检查提示转移性淋巴瘤相关的弥漫性淋巴结病，病理活检结果提示霍奇金淋巴瘤。
住院过程中，患者并发急性肾功能衰竭，急性呼吸衰竭及脓毒性休克，需进行临时血液透析，使用去甲肾上腺素18 mg/min治疗。
后来患者在连续输注异丙酚和芬太尼时，心电图突然出现ST段抬高。体格检查发现腹胀明显，心脏听诊无杂音，血压101/57 mmHg，心率112次/分，呼吸频率23次/分，机械通气氧饱和度99%。
2 辅助检查
心电图示窦性心动过速，胸前导联有明显的ST段抬高，伴T波深倒置，下壁导联J点压低，QT间期明显延长（图1）。计算机自动诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），遂进行相关检查。
图1. ST段抬高时的心电图。
生化检查得出，肌钙蛋白T水平<0.01 ng/ml，血钾4.3 mEq/L，血钙7.6 mg/dl，阴离子间隙12 mEq/L，血红蛋白10.1 g/dl，红细胞压积29.4%。
动脉血气分析示pH值7.40，碳酸氢盐21 mmol/L，乳酸水平3.1 mmol/L。
床旁超声心动图显示左室射血分数为60%~65%，无局部室壁运动异常或心包积液迹象。但是在将超声探头放置在上腹部区域时，远程心电图上ST段抬高突然消失，而超声检查中并未有明显的腹部压迫。这种变化在连续的12导联心电图中得到印证，即轻触腹部可立即缓解ST段抬高现象（图2、图3）。
图2. 腹部触诊时12导联心电图。
图3. 没有腹部触诊情况下的12导联心电图变化。
腹部X影像证实存在明显的胃胀气以及肠梗阻（图4）。
图4. 腹部X影像显示胃胀气伴肠梗阻。
3 治疗
为患者置入胃管进行胃减压，心电图显示ST段抬高消失（图5）。冠脉造影推迟进行。在后续住院过程中，患者没有再出现ST段异常改变或心功能不全的迹象，但患者仍处于危重状态，伴有新发癫痫发作和局灶性神经功能障碍，脑部磁共振成像证实，脑膜强化与霍奇金淋巴瘤转移扩散有关。
图5. 胃肠减压后心电图变化。
因患者预后极差，与家属讨论后采取舒适护理，不久后患者去世。
4 致ST段抬高的其他原因
在遇到心电图ST段抬高的非典型性病例时，彻底的检查和病史收集至关重要，因为其他疾病也可能出现类似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心电图改变。导致ST段抬高的一些非心脏原因包括胃肠胀气、胰腺炎、胆囊炎、社区获得性肺炎和颅内出血等。
图6. ST段抬高的其他原因、胃肠胀气致ST段抬高的可能机制。
目前尚不清楚胃肠胀气“模拟”STEMI心电图的确切机制，但提出了多种假说，包括心脏移位、内脏-心脏反射导致迷走神经张力升高、应激性心肌病、心包炎、胃肠胀气引起心脏直接刺激或压迫作用。
既往报道的胃肠胀气致心电图出现ST段抬高的病例中，冠脉造影并未显示冠状动脉阻塞的证据，且在所有报道病例中，随着基础胃肠问题的处理和解决，病情均有改善。本例患者经过腹部触诊即可缓解ST段抬高现象，这也是迄今第一次报道。作者认为，胃肠胀气会直接对心脏产生压迫作用，对腹部适度施加压力可减轻或改变这种作用。
急性胃肠胀气是导致ST段抬高的罕见但明确的原因，将这种表现与STEMI区分开来具有重要意义，可以避免一些不必要的治疗和有创介入操作，如心脏导管术等。
参考文献
James Zhang, Hussain Basrawala, Sumit Patel, et al. Gastrointestinal Distention Masquerading as ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020; 2(4): 604-610.
