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摘要：
新生儿肠壁结构松弛，肠道黏膜细胞间渗透性高，易漏过大分子抗原物质；而且肠腔正常菌群未建立、免疫系统发育不完善，会发生牛奶蛋白过敏（CMPA）。对于牛奶蛋白过敏患儿，包括新生儿在内，食物回避是疾病管理唯一有效的方法[1]。需要注意的是，母乳是宝宝最好的营养来源，应坚持母乳喂养，若确诊CMPA，母亲需要回避致敏食物，并注意钙和维生素D的补充。
1、新生儿CMPA概述
新生儿消化道功能发育不成熟，且肠壁结构松弛，肠腔正常菌群未建立、免疫系统发育不完善，易对牛奶蛋白大分子出现过敏反应[2]。除此以外，遗传和环境因素也是新生儿发生过敏的风险因素之一[3]。
胃肠道和皮肤症状是新生儿发生CMPA最常见的症状表现，约90%的新生儿会出现胃肠道症状，主要为呕吐、便血和腹胀，这些症状与新生儿早期喂养中出现的喂养不耐受表现类似[2,4]。因此临床上，新生儿早期出现喂养不耐受时，也会考虑是否有食物过敏因素。另外早产儿发生CMPA 也会表现呼吸暂停和超敏反应，但这在足月儿中很少见[5,6]。
胃肠道症状详情
早产儿牛奶蛋白过敏发生时间多晚于足月儿，常发生在矫正胎龄32周以后，并且胎龄越小，起病时间可能越晚[7]。但并非所有的早产儿起病时间都比较晚，有文献报道显示1例33 2周早产儿CMPA在出生后2天起病，提示对牛奶蛋白的致敏可能在宫内就已经发生，这与母亲摄入牛奶蛋白有一定关系[8]。
喂养方式对新生儿牛奶蛋白过敏的发生也有很大的影响。配方奶和普通牛奶中含有易引起机体过敏的蛋白质，数量达十几种，其中最主要的过敏原是α-酪蛋白和β-乳球蛋白，它们的稳定性好，即使经过煮沸、高温、脱水等处理，仍保留抗原的生物学活性[9,10]。有证据显示，纯母乳喂养婴儿食物过敏风险低[11]，应鼓励坚持母乳喂养，但需注意的是：食物蛋白包括牛奶蛋白、花生蛋白、鸡蛋蛋白等也会通过乳汁传递给婴儿，因此纯母乳喂养的婴儿也存在发生食物过敏的风险[12]。
2、新生儿CMPA识别流程
欧洲权威机构（ESPGHAN&EACCI）建议食物过敏应遵循以下诊断流程[13,14]：
该流程同样适用于新生儿CMPA的诊断。
病史筛查是诊断的第一步，参考过敏史、家族史、喂养史，患儿出现症状与食物摄入有相关性时，可考虑为疑似CMPA。由于新生儿中sIgE较低，并且对新生儿检验采样有一定难度，因此实验室检查并不适用于新生儿过敏诊断[4]。
食物回避2-6周 激发试验是诊断食物过敏的金标准，考虑到开放性食物激发试验操作流程复杂，并且具有一定的风险。一项对婴幼儿进行口服食物激发试验的不良反应统计结果显示，不良反应发生率56.1%，其中严重过敏反应达21.7%[15]。
口服食物激发试验还可能增加再次过敏风险，因此不建议在新生儿中进行。
诊断性食物回避是目前最常用的方法，食物回避后症状缓解可以帮助诊断新生儿CMPA。
指南推荐氨基酸配方 2-6 周作为诊断性食物回避的替代配方[16,17]。
氨基酸配方是100%无食物蛋白过敏原的配方，彻底回避过敏原，有效缓解症状，尽早诊断一步到位[18]。
3、新生儿CMPA的营养管理
母乳是宝宝最好的营养来源，对于确诊的新生儿CMPA，应坚持母乳喂养，同时母亲回避牛奶及奶制品。因早产儿CMPA的症状经常较重，且可能发生循环衰竭、反应低下、NEC等严重后果，也可以考虑直接更换为氨基酸配方奶，同时嘱患儿母亲回避牛奶及奶制品，2~4周后重新引入母乳，母亲依然需要回避牛奶及奶制品[19]。
对于确诊新生儿CMPA，患儿同样应回避致敏食物至少6个月或至9~12月龄[13,20]，并且年龄越小，建议回避的时间越长[21]。免疫细胞是有记忆的，其导致的高致敏期持续至少6个月[22]。
因此发生食物过敏后，仍需严格回避过敏原6个月，避免过敏反复发作。深度水解配方（eHF）存在残存肽链，仍具有致敏性；近30%患儿不耐受eHF，轻中度患儿也可能对eHF不耐受[23]。
因此高致敏期间使用eHF，可能会造成症状反复，病程延长。前文也提及，β-乳球蛋白是牛奶蛋白过敏常见的过敏原。而氨基酸配方不含β-乳球蛋白，100%无过敏原，适合所有牛奶蛋白过敏患儿，目前是治疗配方的首选[18]。
渗透压是新生儿喂养的关注点之一。婴儿食用高渗透压配方可能会损伤其肾功能，引起各种胃肠道疾病等，而早产儿更易受到高渗透压食物的伤害[24]。
许多人担心氨基酸配方的渗透压太高，新生儿或者早产儿会不耐受，其实不然，一项对母乳及配方奶的渗透压调查显示，氨基酸配方（以纽康特为例）的渗透压为340 mOsm/kg（310mOsm/L），比母乳强化剂及一些早产儿配方更低，因此无须担心氨基酸配方的渗透压问题[25]。
美国儿科学会建议[26]，婴儿配方奶的渗透压不应超过450mOsm/kgH2O（=400mOsm/L）。氨基酸配方的渗透压是在权威机构推荐的范围内的。
多项研究显示，氨基酸配方还可以改善早产儿喂养不耐受问题并支持正常生长发育。钙卫蛋白是一种抗菌蛋白，当出现肠道炎症反应时会明显升高，一项回顾性分析显示氨基酸配方喂养的食物过敏患儿可通过粪便钙卫蛋白水平的降低来缓解肠道炎症[27]。另一项氨基酸配方用于极低出生体重儿的研究显示，氨基酸配方可以促进胃肠道成熟，改善胃肠道不适，并改善营养状况，支持生长发育[28]。
氨基酸配方喂养组喂养不耐受
呕吐和胃残留量发生率均显著更低
氨基酸配方喂养组体格发育情况显著更佳
总结
新生儿因其胃肠道和免疫系统发育尚不成熟，会发生牛奶蛋白过敏，需早识别，早诊断，早获益。目前，对于疑似牛奶蛋白过敏患儿，诊断性食物回避是一种有效的诊断方案，最新指南推荐食物回避期间应选择100%无敏的氨基酸配方。对于确诊CMPA的新生儿，应回避致敏食物至少6个月或至9~12月龄。
食物回避期间的选择配方时，考虑到深度水解配方存在残存肽链，仍具有致敏性，而氨基酸配方100%无过敏原，适合所有牛奶蛋白过敏患儿，是治疗配方的首选。此外，氨基酸配方渗透压符合美国儿科学会建议婴儿配方奶粉的渗透压要求，适用于所有牛奶蛋白过敏过敏患儿，包括早产儿等新生儿都可以放心使用，研究显示氨基酸配方还能改善新生儿的喂养不耐受问题。
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