在没有冠状动脉危险因素的年轻患者中，急性胸痛的主要鉴别诊断包括：主动脉夹层、动脉炎、Prinzmetal心绞痛、心肌炎、Takotsubo心肌病、肺血栓栓塞、主动脉瓣狭窄以及冠状动脉夹层等。一名33岁的男性，因疲劳、出冷汗、胸骨后烧灼感来诊，住院期间出现胸痛，会是什么病呢？
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年轻的胸部不适患者，差一点就被“放过”了33岁男性，因“早上做家务时自觉疲倦伴冷汗”来到急诊，2天前曾有胸骨后烧灼感，1周前有上呼吸道感染史。2天前，他开始进行“轻微的健身和有氧运动”，在第一次举重30磅后感到胸骨后不适，行走时症状无加重，也没有向手臂或下颌放射。入院当天，无胸痛或呼吸困难。查体无明显异常，生命体征平稳。既往无糖尿病和高血压，不吸烟，无药物使用史。
心电图显示窦性心律，电轴正常，V1导联高R波，其他导联无ST-T改变；系列心电图无动态变化。
图1 入院时心电图
高敏肌钙蛋白T检测：0h为87 ng/dL，2h为84 ng/dL（正常上限24 ng/dL）。D-二聚体阴性；血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）均为阴性。
经胸超声心动图（TTE）：左、右心室大小正常，左心室射血分数55%，右心室功能良好，无明显室壁运动异常，无明显瓣膜病变。
到这一步，除了急性冠脉综合征（ACS），我们还考虑了心肌炎和主动脉夹层（AD）。查体、TTE和D-二聚体不支持主动脉夹层。但此时还不能排除心肌炎甚至ACS。
给予阿司匹林650 mg（透皮给药），潘托拉唑40 mg/d，阿托伐他汀40 mg/d，氯吡格雷75mg/d，美托洛尔25 mg BD，依诺肝素80 mg SC BD。
冠脉多层螺旋CT（MDCT）血管造影显示钙化评分为0，左前降支（LAD）中部轻度狭窄，其他血管正常（做检查时心率80 b.p.m.）。
患者无症状，从冠心病监护室（CCU）转移到病房，他坚持尽快出院。入院第3天，我们计划让患者出院并进行随访。但是，他在抱着2岁孩子的时候突然出现胸骨后疼痛。当时心电图和肌钙蛋白水平均无明显改变，我们安排了冠脉造影（CAG）。次日的冠脉造影显示，除了轻度LAD病变，左回旋支及钝缘支有多个线性夹层。遂再次将患者转入CCU。
图2 冠脉造影发现自发性冠状动脉夹层
结缔组织病可能导致SCAD。该患者的抗核抗体、抗双链DNA和类风湿因子均为阴性的。肾动脉彩超正常，无纤维肌性发育不良。
进一步观察2天，药物改为：阿司匹林80mg/d，氯吡格雷75mg/d，泮托拉唑40mg/d，阿托伐他汀20mg qHS（睡前服用），美托洛尔25 mg BD。
其后每月随访1次，限制等长运动；3个月时曾有一次类似的胸痛发作，无其他症状；4个月时做了运动负荷心肌灌注显像，结果显示缺血阴性。
容易被漏诊、误诊的自发性冠状动脉夹层
非动脉粥样硬化性自发性冠状动脉夹层（Spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是一种罕见的疾病，主要影响女性，表现为急性胸痛、室性心律失常，甚至心脏性猝死。SCAD常常被漏诊、误诊，其确切患病率尚不清楚。夹层也可能发生在已经有动脉粥样硬化的冠状动脉。
虽然SCAD更多见于女性，但年轻男性患者也应考虑到这种疾病的可能性，特别是没有冠状动脉危险因素而且临床表现和实验室检查结果不典型的时候。上呼吸道病史、上消化道病史、不典型胸痛以及冬季心肌炎高发时，都可能会造成误诊或漏诊。
剧烈运动、紧张的情绪以及Valsalva动作等均可成为SCAD的诱因。对于这名患者，举重和抱孩子可能就是诱因。SCAD的病因包括特发性、纤维肌性发育不良、结缔组织病，或者与激素治疗有关。
自发性冠状动脉夹层的诊断和治疗非侵入性的检查，如冠脉CTA和磁共振血管造影可能会产生误导。该患者的MDCT就未发现冠脉夹层的征象。有关MDCT作为自发性冠状动脉夹层的第一步诊断检查的确切作用的数据有限。总体来讲，这种无创方法来评估急诊科胸痛患者是安全准确的，但对于SCAD患者，仅靠这一种检查可能会漏诊。
自发性冠状动脉夹层的治疗需要根据患者的症状和血流动力学状态制定策略。没有持续胸痛的稳定患者，可以选择保守治疗。治疗药物包括阿司匹林、氯吡格雷和β受体阻滞剂。大多数病例报告，保守治疗后SCAD的血管会愈合。如果胸痛反复发作，需要仔细评估是否需要血运重建。
有持续胸痛、伴血流动力学障碍的患者应考虑进行血运重建，可考虑经皮或开胸手术。SCAD患者的血运重建比动脉粥样硬化斑块更有挑战性，而且失败率更高，并发症发生率较高。
该患者病情稳定而且没有持续胸痛，于是决定使用三联治疗（阿司匹林 氯吡格雷 美托洛尔）。
后续评估可选择MDCT和CAG。
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医脉通编译自：Mehdi Mehrani, Alireza Nematollahi, Motahare Hatami, Kaveh Hosseini. Coronary artery dissection in a 33-year-old man with fatigue and episodic retrosternal burning: a case report. European Heart Journal - Case Reports, 2018; 2(3): 1–4.
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