吴晓安
熟悉核磁共振各序列上正常垂体及其周围重要结构的特点是基础，没有这个基础，就无法识别病变。
上图就是我这方面指示欠缺的例子。所以近期我对以下知识点进行了复习：①垂体的结构组成、毗邻结构。②垂体各个部分在影像学中的信号特点及其原理；③垂体及其毗邻结构在各个断层影像上的识别。
一、垂体及其毗邻结构术语
（一）垂体的结构组成
在解剖学上（anatomically），垂体是一个“二合一（two-in-one）”结构，由腺垂体和神经垂体组成，二者有不同的胚胎起源。
1. 腺垂体（adenohypophysis）
质较硬。与蝶鞍粘连较松容易分离。主要由腺细胞组成。腺垂体分为3部分：
- 前部（pars anterior）= 远侧部（pars distalis）= 腺部（pars glandularis）:是最大的部分，负责激素分泌；
- 中间部（pars intermedia）是一层薄薄的上皮层，将前后叶分开；
- 结节部（pars tuberalis）为垂体前部向上延伸包绕垂体柄（漏斗）[pituitary stalk (infundibulum)]下部前外侧面的部分。
2. 神经垂体（neurohypophysis）
质软，呈凝胶状。与蝶鞍粘连紧密。主要由下丘脑的轴突投射组成。神经垂体分为3部分：
- 后部（pars posterior）= 神经部（pars nervosa）= 后叶（posterior lobe）
- 漏斗干（infundibular stem）
- 正中隆起（median eminence）。
3. 漏斗（infundibulum）
- 同义词（synonym）: 垂体柄（pituitary stalk）
- 组成：漏斗干（infundibular stem） 结节部（pars tuberalis）。
（二）垂体周围的重要神经血管结构
1. superiorly
- 下丘脑。The pituitarygland projects from the inferior aspect of thehypothalamus.
- 鞍膈。The pituitarygland is covered by a dural fold (diaphragm sella).
- 内含视交叉的鞍上池（suprasellarcistern containing the optic chiasm.）
2. laterally
- 海绵窦。cavernoussinuses (a large, thin-walled venous plexus).
- 海绵窦内含颈内动脉，动眼、滑车、外展、眼和上颌神经。The cavernoussinuses contain the internal carotid artery and cranial nerves III,(oculomotor), IV (trochlear), V [trigeminal, branches V1 (ophthalmic) and V2(maxillary)], and VI (abducens).
3. anteriorly\inferiorly\posteriorly
- 蝶鞍（Sella turcica）
- 蝶窦（sphenoid sinus）
- 斜坡（clival）
二、垂体的MR信号特点
（一）MR平扫
1. 腺垂体等信号：
- T1WI上腺垂体与颞叶白质信号相似。
2. 神经垂体高信号：
- 目前公认，T1WI蝶鞍后部高信号代表了垂体后叶血管加压素的存储。
- 这个T1高信号标志着垂体后叶处于正常功能状态，中枢性尿崩症患者此高信号消失。
- 由于扫描技术问题或解剖学原因，比如鞍背富含脂肪或过厚。正常人的矢状位影像上可能看不到垂体后叶的高信号。
（二）MR增强扫描
血-脑脊液屏障和血供特性决定了垂体和垂体微腺瘤的增强特点。
1. 血-脑脊液屏障
- 正常垂体没有血-脑脊液屏障→增强早期即明显强化。
- 海绵窦内不存在血-脑脊液屏障→强化明显。
2. 血供
- 垂体微腺瘤大多为门脉供血，对比剂到达时间较晚，因此在增强早期垂体微腺瘤呈相对低信号，与正常垂体有明显区别。随着时间延长，微腺瘤强化逐渐明显，信号逐渐增高。
- 少数垂体微腺瘤为颈内动脉供血，动态增强早期就出现强化。
- 垂体大腺瘤（直径≥10mm，且直径＜3cm）和巨大腺瘤（直径≥3cm）血供丰富，早于正常垂体强化时相，呈不均质显著强化，受压垂体呈新月形强化。
- Rathke囊肿，无实质成分，不强化。
注：以上垂体的血-脑脊液屏障特点与垂体微腺瘤的血供特点，决定了在垂体动态增强扫描时，微腺瘤强化与正常垂体时相不同步，强化慢于正常垂体，且强化强度仅为正常垂体的70%-90%，在垂体微腺瘤的诊断中具有较强的特异性。
三、垂体检查的常用MR序列
（一）MRI基本序列（Basic MRISequences）
临床上所有垂体疾病都做的3个基本序列包括：
1. 矢状位SE-T1WI
- 矢状位自旋回波T1加权成像（sagittal spinecho T1 weighted images）
- 作用：①为后续的冠状位成像提供解剖学平面（anatomicalplane）定位像。②对评价病灶向鞍上侵犯情况、明确解剖学边界必不可少。
2. 冠状位FSE-T2WI
- 冠状位快速自旋回波T2加权成像（coronal fastspin-echo T2 weighted images）
- T2WI上由于脑脊液影响，观察垂体柄欠佳。
3. 冠状位SE-T1WI
- 冠状位自旋回波T1加权成像（coronal spinecho T1 weighted images）
- T1WI适合观察解剖结构，观察视交叉、垂体柄、垂体、海绵窦、蝶窦等关系非常好。
- 注意，在SE-T1WI上神经垂体表现为高信号，不要误以为是病变。
（二）增补序列（AdditionalSequences）
视临床需要，增加一些序列检查：
1. CE-T1WI
- 对比增强T1加权成像（contrast-enhancedT1 weighted images）
- 作用：①更好地显示或发现病变。②更好地显示肿瘤的内部结构（瘤内变性、坏死、囊变、出血等）。③帮助判断血-脑脊液屏障的完整性以及肿瘤的血供情况（有无、丰富与否）。因为脑肿瘤的强化程度与血-脑脊液屏障破坏直接相关，即使血供差的肿瘤只要血-脑脊液屏障破坏严重，强化就会非常明显，相反则无明显强化。④更好的显示肿瘤边界。
2. 轴位FS-T1WI
- 轴位脂肪抑制T1加权成像（axial fatsaturation T1 weighted images）
- 作用：①FS-T1WI是评价血管加压素存储的最佳序列，因此在探究尿崩症时高度推荐。②FS-T1WI在明确诊断鞍内Rathke囊肿方面也极为有用，即使时在伴发垂体微腺瘤的情况下。
3. DCE MRI
- 动态增强磁共振成像（Dynamiccontrast-enhanced magnetic resonance imaging）
- DCEMRI是诊断垂体微腺瘤的准确方法
- 垂体微腺瘤间接征象（仅具提示意义）：①垂体柄向对侧偏移；②垂体上缘饱满；③垂体高度增加超过8mm；④鞍底下陷。
4. 3DTOF MRA
（1）全称
- 三维时间飞跃法磁共振血管成像（3-dimensionaltime-of-flight magnetic resonance angiography）
（2）3D TOF MRA的作用
- 45%-55%的垂体腺瘤具有侵袭性，可侵犯硬脑膜、骨质及周围组织（海绵窦、蝶窦等），3D TOF MRA对于显示累计海绵窦的病变，尤其是诊断颈内动脉海绵窦段动脉瘤、颈内动脉虹吸段扩张、硬脑膜动静脉漏，或证实解剖变异。
四、垂体及其毗邻结构影像解剖
（一）垂体
1.成人垂体前叶
（1）垂体前叶上缘
由于蝶鞍的大小和垂体的大小关系，垂体上缘可表现为三种形态：
- 上缘平坦（plane）型
- 上缘凹陷（concave）型
- 上缘隆起（convex）型
（2）垂体前叶的大小和形态因年龄和性别而变化：
- 女性垂体高度大多高于男性。
- 2个月内婴儿垂体更圆更大，青春期垂体高度可生理学增高。
- 垂体高度：①12岁之前一般不超过6mm；②青春期女性垂体高度为8-10mm很常见；③男性垂体高于7mm时需引起注意。
- 老年人存在间质和血管轴位纤维化，可以导致空蝶鞍，大多不会对垂体功能造成大的影响。
（3）注射轧对比剂：
- 垂体前叶主要由门脉供血，动态成像上，前叶强化晚于后叶。
- 注射轧对比剂后20-30秒：垂体柄及垂体上部强化。
- 注射轧对比剂后40-60秒：垂体显著强化，之后信号缓慢下降。
2. 垂体柄
- 正常情况下：上粗下细。
- 若垂体柄呈管状可能提示异常。
- 轴位上测量垂体柄最大径约为3mm。
- 垂体柄并非总是竖直的，经常或多或少有些倾斜，所以垂体柄偏移不是诊断垂体微腺瘤的非常可靠征象。
3. 垂体后叶
（1）神经垂体高信号的可能机制：
- 与垂体细胞内的脂滴有关。
- 高信号为抗利尿（ADH）激素颗粒或ADH与后叶激素运载蛋白的复合物。
- 高信号为垂体后叶存在磷脂所致。
（2）神经垂体高信号的出现及形态特点：
- 垂体后叶在矢状位上的典型表现：①紧贴鞍背；②规则前凸；均匀高信号。但实际上，并不是这么典型。
- 鞍背富含脂肪容易导致矢状位看不到垂体后叶的高信号。
- 轴位层面近乎100%识别垂体后叶。
- 实际上，并不总能看到紧贴鞍背、规则前凸及均匀高信号的垂体后叶，而是经常看到垂体后叶信号不均匀、前缘不规则。这可能提示神经分泌颗粒的不规则分布。下图为我门诊见到的一位患者，断层上看到垂体后叶高信号明显不规则。
（二）垂体毗邻结构
1. 蝶鞍
- 正常前后径——7-16mm；
- 深度——7-14mm；
- 宽——9-19mm。
- 鞍底骨质厚度——60%超过1mm，厚者可达3mm。
2. 鞍膈开口
- 鞍膈口位于鞍膈中央，直径2-3mm，有的大至5mm。
- 鞍膈口有垂体柄通过。
- 右侧蛛网膜随鞍膈孔入鞍内，形成空泡蝶鞍。经蝶手术可能损破而导致脑脊液漏。
- 鞍内肿瘤可通过此孔向鞍上发展。
3. 视交叉
- 视交叉距离垂体鞍膈上方约10mm，与鞍膈之间形成视交叉池。
- 视交叉为扁平形态，宽约12mm、长约8mm、厚约4mm。
- 在第三脑室前下部，视交叉与水平面形成45°侵斜面。
- 视交叉之上——终板、前连合。
- 视交叉之后——垂体柄、灰结节、乳头体和动眼神经。
- 视交叉之下——鞍膈和垂体。
- 视神经丛视神经孔到视交叉约15mm长，视神经管长约5mm。
- 根据与垂体的关系将视交叉分三型：①正常型（79%）——视交叉在鞍膈中央的正上方；②前置型（12%）——视交叉位于鞍结节上方；③后置型（9%）——视交叉位于鞍背上方。
4. 蝶窦
- 蝶窦3-4岁时开始气化，一般至12岁时向后扩大，12-20岁时有的气化向前上至蝶骨平台、前床突，向后至鞍背、斜坡。
- 气化程度不同分全鞍型（86%）；鞍前型（11%）；甲壳型（3%）。
- 窦内分隔多为单发，28%无纵隔。
五、MRI读片
（一）在冠、矢、轴三种断面上认识垂体
1. 矢状位
- 正中矢状位断层：可见视交叉、垂体柄、腺垂体、神经垂体、蝶鞍、蝶窦的关系。特别是儿童，蝶窦气化未完成，MR上可清晰可见蝶鞍的界限。
2. 冠状位
3. 轴位
参考资料：
1、《Imaging of theBrain-Saunders (2012)》
2、《MRI of the PituitaryGland by Jean-François Bonneville, Fabrice Bonneville, Françoise Cattin, SoniaNagi》
3、《中枢神经系统肿瘤磁共振分类诊断》
4、《MRI of the PituitaryGland by Jean-François Bonneville, Fabrice Bonneville, Françoise Cattin, SoniaNagi》
5、《MRI Atlas of PituitaryPathology by Kevin M. Pantalone DO ECNU CCD, Stephen E. Jones PhD,Robert J. Weil, Amir H. Hamrahian》
6、《脑肿瘤MRI诊断进阶，高培毅主编》
7、《王忠诚神经外科学，第2版》
,
