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患者56岁，与机动车相撞后膀胱造影如图1所示，你考虑什么诊断？
图1 造影剂注入膀胱后的骨盆平片
1.结肠膀胱瘘
2.膀胱外翻
3.腹腔内型膀胱破裂
4.膀胱肿瘤
5.腹膜外型膀胱破裂
参考答案：腹腔内型膀胱破裂
膀胱破裂简介
膀胱是腹膜间位空腔脏器。膀胱排空时位于骨盆内，受骨盆和周围肌肉组织的保护，不易受损伤；膀胱充盈时顶部超出耻骨联合，与前腹壁相贴，从而失去骨盆的保护作用，容易受损伤。
当直接或间接暴力等因素作用，膀胱壁就有可能发生破裂，尿液和血液流入腹腔，引起腹痛、排尿困难、血尿等症状。膀胱破裂是泌尿外科急症，需紧急处理。
分型
I型：膀胱挫伤，是最常见的一种情况，为膀胱粘膜不完全撕裂的结果。膀胱造影可显示正常。
II型：腹膜内型膀胱破裂，通常继发于穿透伤或医源性损伤，多为膀胱充盈时下腹部受外伤所致。膀胱穹顶是最薄弱的部位，因此最容易发生破裂。影像检查可在结肠旁沟和小肠袢之间观察到造影剂。
儿童膀胱位置较高，更靠近腹膜内，钝挫伤更可能造成腹膜内型膀胱破裂；成年人膀胱穹顶大部分仍位于腹膜外，只有在膀胱完全充盈的情况下，钝挫伤才有可能导致腹膜内型膀胱破裂。
III型：间质性损伤（少见），由浆膜表面撕裂引起，可观察到无尿液渗漏的膀胱壁缺损。
IV型：腹膜外型膀胱破裂，通常继发于相邻骨盆骨折或耻骨前列腺韧带固定点撕脱撕裂，破裂点通常靠近膀胱前外侧的基底部。IV型还可细分为简单型，即腔外造影剂局限于膀胱周围；复杂型，即腔外造影剂延伸至大腿、阴囊或会阴。
V型：合并腹膜外型和腹膜内型膀胱破裂。
影像学表现（腹膜内型）
膀胱破裂的诊断评估包括膀胱尿道造影（VCUG）等检查。
VCUG：在膀胱破裂的诊断中，VUCG历来是首选的造影增强检查方法。在检查前，患者膀胱需充分扩张。
腹部平片：1.“梨形”膀胱；2.麻痹性肠梗阻；3.回肠袢向上移位；4.造影剂呈火焰状，外渗进入膀胱周围脂肪，可延伸至结肠旁沟（勾勒出肠袢）甚至大腿/前腹壁。由于腹膜内型膀胱破裂可能发展为化学性腹膜炎，所以其破裂死亡率最高，需紧急手术修复（腹膜外型膀胱破裂可采取保守治疗）。
图2 腹膜内型膀胱破裂。注入膀胱的造影剂延伸至膀胱穹顶外侧（黑色箭头），并勾勒出下腹部肠袢（白色箭头）
腹部超声：“膀胱内的膀胱”，即膀胱被积液所包围。
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