我们之前介绍过，很多重度的膝骨关节炎，类风湿性关节炎患者，在保守治疗无效后，往往需要采用膝关节手术治疗，尤其是膝关节表面置换术。关节置换的目的在于消除疼痛，改善活动功能，纠正畸形。
什么是人工关节置换？人工关节置换是把原来关节软骨损坏的部分切除，换上新的活动关节，使关节稳固(骨性结构及软组织)，受力平衡（力线好），从而消除疼痛。同时，因为退变部分包括部分滑膜被切除了，所以炎症及疼痛等症状也就消失了。
人工关节手术经历数十年发展，在技术，假体（也就是人工关节）安全度，术后处理上，都已经非常成熟，有非常高的成功率。但是，没有医学可以100%成功。有很小的几率（小于5%），会出现手术失败的情况，如术后感染，假体松动等。当然，文献报道患者术后的满意度仍有待提高（目前仍停留在85%左右）。
失败原因-金属过敏现阶段关节置换手术失败的主要原因是术后伤口感染，或是因为安装的不合适引起术后假体松动，或者假体位置安放不良。但还有一种比较少见的情况，患者术后疗效不佳是因为身体本身对金属过敏。
在欧洲，所有使用金属在人工关节的患者当中，约有1％-2％发生金属过敏反应，如果人工关节的合金成分包含了钴、铬、钼，那么金属过敏反应的发病率可上升到5％。在国内，人工关节金属过敏的案例，也有不少论文报道，但是具体的比例及机制，尚不明确，大致估计不高于1%。
人工关节金属材料包括: 不锈钢、钴铬钼合金及钛基合金，其中能够导致金属过敏的成分主要为镍、钴、铬。镍在不锈钢中含 20%，是比较常见的金属过敏之一。有金属过敏史的病人，假体中的金属离子进入体内，虽然微量，但也会引发严重的过敏反应，出现关节周围肿胀，功能恢复不良的情况。又因假体植入较深，初期过敏时，不易发现，等到局部组织坏死后，才被发现。
一般关节假体上下部分是金属材质，中间为聚乙烯垫片
金属过敏与假体感染的鉴别是临床上的难点金属过敏与假体感染的情况非常类似。关节置换术后，大多数的患者的急性感染会出现在2周以内，而金属过敏患者的发病期，在5-20天（极少数会在几个月及几年后才出现症状），这两者时间窗相似，使病情鉴别更加复杂。
同时，两者的发病体征也相似。部分感染患者出现关节功能恢复不良，关节周围肿胀，关节夜间疼痛的情况，这与金属过敏的症状一样。但若是出现发烧，假体周围疼痛，红肿，压痛的情况，则更像是急性的假体感染。
假体金属过敏患者
为侦辨两者，临床可对关节液进行检查，若伤口渗液及关节穿刺液细菌培养为阳性，白细胞>1.7×10 9 /L，则确认为假体感染（PJI，这个的诊断有非常多的指南可以参考）。这个很好理解吧，假体周围组织液里有细菌，白细胞增多去杀细菌，自然是感染。这跟流感验血是一个原理。另外，还可以检查血CRP及ESR指标，排查感染的因素。
而金属过敏患者：局部病理组织学检查可发现假体周围组织有淋巴、巨噬细胞浸润，纤维蛋白渗出，组织坏死等特征；免疫组化分析常发现 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞阳性，而假体感染则无上述表现。过敏的本质是外来物质进入体内，不能被本体接纳，激发身体免疫系统将外来物质吞噬或消灭，故而调动T细胞及B细胞，这两个就是吃外来物质及坏死物质的士兵；
结合临床特点，综合分析血清学检查、关节液检查、术中病理、免疫组化分析，是准确鉴别金属过敏和假体感染的关键。对于金属过敏患者，大多需要翻修手术，更换假体。而感染患者，优先处理细菌感染。
金属过敏的治疗方法术前：详细询问过敏史，带手表戒指或者耳环的皮肤有无瘙痒等情况。有过敏经历的患者需要到皮肤科做金属过敏检测。敷贴试验和淋巴细胞转化试验是目前诊断金属过敏反应的两种最常用的方法。但由于具有一定的假阳性率，所以不能作为术前的常规筛查方法。
斑贴试验
术中：大多数患者是金属过敏后，需要二次手术，既翻修手术的病人。对于这类病人，结合病情体征，尽量选择非金属类假体，如陶瓷假体，对金属暴露部分涂层或聚乙烯包裹，骨水泥固定，减少金属离子的接触面积。
陶瓷假体
术后：联合用药，除应用抗生素和糖皮质激素外，也增加抗组胺类药物治疗，降低感染风险。
总结：假体金属过敏属于非常罕见的情况，在国内还没有体系化的报道及研究。多数出现过敏的病人，会表现出术后感染及关节松动的情况，多数需要进行关节翻修手术。翻修手术前，应避免金属假体，对于金属部分进行包裹。对于首次进行手术的病人，需查看金属过敏史，防患于未然（大家也要保留好自己的病例，这对于医生诊断很有帮助，同时避免一些病友会自己遗忘过敏经历）。对于过敏患者需要关节置换的，可以采用其他材料的假体，如黑金。
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参考文献：
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3.Apostolopoulos AP, Balfousias T, Khan S, Srikanth B, Tselentakis G，Failure of a Medial Unicompartmental Knee Replacement due to Metal Allergy，J Long Term Eff Med Implants. 2018;28(4):319-325.
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