2019-06
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读你千遍也不厌倦，消化科的病例们有“颜值”，有“内涵”，消化读图栏目将带你一起进入内镜下的世界……
Endoscope
病例 介绍
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主诉和病史
患者男性，75 岁，因“腹胀1月、皮肤巩膜黄染1周”，于2018年4月22日来我院就诊。
患者入院1月前自觉上腹腹胀，伴呃逆，不伴腹痛、腹泻、恶心、呕吐，未予特殊处理；1周前无明显诱因出现全身皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战。
血常规检查结果显示，总胆红素（TBIL）101.1 μmol/L，直接胆红素（DBIL）84 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）285 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）210 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）505 IU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）552 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）234 IU/L。
尿沉渣分析结果显示，尿胆红素定性34 μmol/L（＋＋）。
上腹部磁共振成像（MRI）检查结果显示，壶腹部异常信号结节，肝内外胆管、主胰管扩张，考虑肿瘤可能性大（图1）。十二指肠镜检查结果显示，主乳头呈菜花状肿块，病灶中央凹陷，外观充血、水肿，大小约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm（图2）。
超声内镜检查显示，十二指肠乳头部见一低回声包块影，边界不清，内部回声欠均匀，病变累及胆总管下端（图3）。
活检病理结果显示，腺上皮高级别上皮内瘤变、癌变，浸润性腺癌形成。
既往病史：慢性乙型肝炎40年。
图1 上腹部MRI示胆总管下端梗阻，胰管轻度扩张
图2 十二指肠镜下可见十二指肠乳头处有一约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm菜花状肿块，病灶中央凹陷，外观充血、水肿
图3 超声内镜下见十二指肠乳头部一低回声包块影，边界不清，内部回声均匀，病变累及胆总管下端
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诊断
十二指肠壶腹癌，梗阻性黄疸。
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治疗
患者入院后给予抗生素预防感染，保肝对症治疗。患者及家属拒绝外科手术，为解除梗阻性黄疸，于2018年4月25日为其行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗（图4）。
术中患者胆总管下端狭窄，长约3.0 cm，胆总管扩张，直径约1.8 cm，肝内胆管明显扩张。顺导丝置入一枚10.0 Frx 5.0 cm抗反流塑料支架（图5）于狭窄段，远端位于乳头外侧1.0 cm，确认胆汁引流通畅后退镜。
术后患者无出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症，体温正常，皮肤巩膜黄染缓解，病情平稳，患者于术后3天出院。
随访近1年时间，患者未出现发热、腹痛、黄疸等胆管炎症状。2019年4月19日，患者再次出现梗阻性黄疸症状，经充分检查及评估后考虑支架堵塞，行ERCP支架取出及抗反流塑料支架置入术。随访至今，患者恢复良好，暂无发热、黄疸等症状，仍密切随访中。
图4 成功置入抗反流支架：A为内镜下见支架成功置入；B为X光下所见
图5 抗反流支架细节图：支架主体由聚四氟乙烯制成，呈“圣诞树形”，无侧孔；抗反流瓣膜由硅橡胶制成，呈“鸭嘴形”，长约1.5 cm，无侧孔
专家 点评
胆道良性或恶性梗阻可引起胆汁引流不畅，出现梗阻性黄疸，影响肝功能，甚至导致肝衰竭，危及患者生命。近年来，随着ERCP技术的发展，内镜下胆道支架置入术已成为解除胆道梗阻的一种常用治疗方法。
在正常生理状态下，十二指肠乳头括约肌的开关功能可确保胆管内胆汁的单向流动，使十二指肠内容物不易反流入胆管内。但由于ERCP术中胆道支架的置入，乳头括约肌功能丧失，肠内容物及细菌容易反流入胆管并在支架内附着定植，引起反流性胆管炎的发生及支架堵塞。反复发生胆管炎及支架堵塞，患者往往需要反复就医治疗，给患者心身带来了极大痛苦，并导致治疗费用增加。
近年来，抗反流支架为解决以上问题提供了新的方向。但抗反流金属支架因其价格昂贵以及置入后无法取出等问题，一定程度上限制了其广泛应用。此外，关于抗反流塑料支架的研究报道中，治疗效果也不尽如人意，相关研究还处于起步阶段，无法到达理想的治疗效果。
本文介绍的是1例新型抗反流塑料支架治疗恶性梗阻性黄疸病例。该架由胡兵教授团队研发，目前已获得国家专利授权，相关论文5 月21 日发表于《世界胃肠病学杂志》（World J Gastroenterol）。在本例患者中，抗反流塑料支架的通畅时间长达359天，明显长于传统塑料支架的通畅时间（3~6个月），减少了支架更换次数，降低了患者医疗费用。随访过程中，患者也未出现发热等反流性胆管炎症状，生活质量明显得到改善。该新型抗反流塑料支架或可成为胆道梗阻患者的一种治疗选择。
【消化读图】扫描二维码，获取更多本栏目精彩内容栏目特约主任编委：
北京协和医院 陆星华
本期特约编委：
四川大学华西医院消化内科 胡兵
编辑 | 徐嘉惠
