占位性胆管梗阻黄疸怎么治疗(治疗恶性梗阻性黄疸)(1)

占位性胆管梗阻黄疸怎么治疗(治疗恶性梗阻性黄疸)(2)

2019-06

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读你千遍也不厌倦,消化科的病例们有“颜值”,有“内涵”,消化读图栏目将带你一起进入内镜下的世界……

Endoscope

占位性胆管梗阻黄疸怎么治疗(治疗恶性梗阻性黄疸)(3)

病例 介绍

患者男性,75 岁,因“腹胀1月、皮肤巩膜黄染1周”,于2018年4月22日来我院就诊。

患者入院1月前自觉上腹腹胀,伴呃逆,不伴腹痛、腹泻、恶心、呕吐,未予特殊处理;1周前无明显诱因出现全身皮肤、巩膜黄染,无发热、寒战。

血常规检查结果显示,总胆红素(TBIL)101.1 μmol/L,直接胆红素(DBIL)84 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)285 IU/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)210 IU/L,碱性磷酸酶(ALP)505 IU/L,谷氨酰转肽酶(GGT)552 IU/L,乳酸脱氢酶(LDH)234 IU/L。

尿沉渣分析结果显示,尿胆红素定性34 μmol/L(++)。

上腹部磁共振成像(MRI)检查结果显示,壶腹部异常信号结节,肝内外胆管、主胰管扩张,考虑肿瘤可能性大(图1)。十二指肠镜检查结果显示,主乳头呈菜花状肿块,病灶中央凹陷,外观充血、水肿,大小约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm(图2)。

超声内镜检查显示,十二指肠乳头部见一低回声包块影,边界不清,内部回声欠均匀,病变累及胆总管下端(图3)。

活检病理结果显示,腺上皮高级别上皮内瘤变、癌变,浸润性腺癌形成。

既往病史:慢性乙型肝炎40年。

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图1 上腹部MRI示胆总管下端梗阻,胰管轻度扩张

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图2 十二指肠镜下可见十二指肠乳头处有一约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm菜花状肿块,病灶中央凹陷,外观充血、水肿

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图3 超声内镜下见十二指肠乳头部一低回声包块影,边界不清,内部回声均匀,病变累及胆总管下端

十二指肠壶腹癌,梗阻性黄疸。

患者入院后给予抗生素预防感染,保肝对症治疗。患者及家属拒绝外科手术,为解除梗阻性黄疸,于2018年4月25日为其行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗(图4)。

术中患者胆总管下端狭窄,长约3.0 cm,胆总管扩张,直径约1.8 cm,肝内胆管明显扩张。顺导丝置入一枚10.0 Frx 5.0 cm抗反流塑料支架(图5)于狭窄段,远端位于乳头外侧1.0 cm,确认胆汁引流通畅后退镜。

术后患者无出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症,体温正常,皮肤巩膜黄染缓解,病情平稳,患者于术后3天出院。

随访近1年时间,患者未出现发热、腹痛、黄疸等胆管炎症状。2019年4月19日,患者再次出现梗阻性黄疸症状,经充分检查及评估后考虑支架堵塞,行ERCP支架取出及抗反流塑料支架置入术。随访至今,患者恢复良好,暂无发热、黄疸等症状,仍密切随访中。

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图4 成功置入抗反流支架:A为内镜下见支架成功置入;B为X光下所见

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图5 抗反流支架细节图:支架主体由聚四氟乙烯制成,呈“圣诞树形”,无侧孔;抗反流瓣膜由硅橡胶制成,呈“鸭嘴形”,长约1.5 cm,无侧孔

专家 点评

胆道良性或恶性梗阻可引起胆汁引流不畅,出现梗阻性黄疸,影响肝功能,甚至导致肝衰竭,危及患者生命。近年来,随着ERCP技术的发展,内镜下胆道支架置入术已成为解除胆道梗阻的一种常用治疗方法。

在正常生理状态下,十二指肠乳头括约肌的开关功能可确保胆管内胆汁的单向流动,使十二指肠内容物不易反流入胆管内。但由于ERCP术中胆道支架的置入,乳头括约肌功能丧失,肠内容物及细菌容易反流入胆管并在支架内附着定植,引起反流性胆管炎的发生及支架堵塞。反复发生胆管炎及支架堵塞,患者往往需要反复就医治疗,给患者心身带来了极大痛苦,并导致治疗费用增加。

近年来,抗反流支架为解决以上问题提供了新的方向。但抗反流金属支架因其价格昂贵以及置入后无法取出等问题,一定程度上限制了其广泛应用。此外,关于抗反流塑料支架的研究报道中,治疗效果也不尽如人意,相关研究还处于起步阶段,无法到达理想的治疗效果。

本文介绍的是1例新型抗反流塑料支架治疗恶性梗阻性黄疸病例。该架由胡兵教授团队研发,目前已获得国家专利授权,相关论文5 月21 日发表于《世界胃肠病学杂志》(World J Gastroenterol)。在本例患者中,抗反流塑料支架的通畅时间长达359天,明显长于传统塑料支架的通畅时间(3~6个月),减少了支架更换次数,降低了患者医疗费用。随访过程中,患者也未出现发热等反流性胆管炎症状,生活质量明显得到改善。该新型抗反流塑料支架或可成为胆道梗阻患者的一种治疗选择。

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【消化读图】扫描二维码,获取更多本栏目精彩内容栏目特约主任编委:

北京协和医院 陆星华

本期特约编委:

四川大学华西医院消化内科 胡兵

编辑 | 徐嘉惠

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