1例乙型流感病毒感染所致的脓毒血症及思考
首先来看个病例：
患儿，男，3岁5个月。因“发热1天”入院，体温峰值40℃，无咳嗽、无腹泻、无呕吐、无青紫、无抽搐。
门诊查血象，WBC：33.17X10^9/L，N：78.5%，L：18.1%，CRP：< 5.0mg/L。
体检： 体温40℃，心率136次/min，呼吸33次/min，神清，精神稍差，咽部充血，皮肤黏膜无皮疹、出血点，心肺阴性，腹部平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢活动可，肌张力正常，神经系统阴性。
诊断为脓毒血症，给予相应治疗。
次日复查血象，如下图1:
图1
图1示WBC：32.81X10^9/L，CRP：83mg/L。肝肾功能、心肌酶谱、电解质、凝血功能等处于正常范围。
呼吸道9联检测如图2所示，乙型流感病毒IgM阳性。
图2
降钙素原结果如图3示，PCT值出现危急值。
图3
考虑患儿可能存在较重细菌感染，在使用抗生素前做了两次血培养，同时给予奥司他韦颗粒及对症、补液处理。患儿热峰逐渐下降至正常，检验指标连续观察如下图4~7所示。
图4
图5
图6
图7
两次血培养结果如图8所示：
图8
出院后2周及1个月随访，患儿正常。
一、脓毒症，你了解吗？
1991年首次提出了脓毒症的概念。脓毒症，为感染所致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。
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严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压；
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脓毒性休克：指脓毒症伴有充分液体复苏不能纠正的低血压。
脓毒症的诊断标准是感染＋SIRS。SIRS是指任何致病因素（包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、支原体、衣原体、螺旋体等等）作用于机体所引起的全身性炎症反应，具备以下2项或2项以上指标：
(1)体温>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min；
(3)呼吸频率>20次/min或动脉二氧化碳分压（PaCO2）<32mmHg（1mmHg＝0.133kPa)；
(4)外周血WBC计数>12.0×10^9/L或<4.0×10^9/L，或未成熟粒细胞>10%。[1]二、导致脓毒症的常见病毒
细菌感染是脓毒症的主要原因，特别是革兰氏阴性菌及其内毒素导致的脓毒症。与成人不同，儿童免疫系统处于发育中，免疫功能不完善，病毒是儿童，特别是婴幼儿常见的致病原。
导致小儿脓毒症的病毒包括：流感病毒[2]、禽流感病毒[3]、SARS冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒71[4]、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等疱疹类病毒。
三、病毒所致的脓毒症与细菌所致，不同！
脓毒症是细菌、病毒等病原微生物引起的全身炎症反应综合征，诊断标准并无病原学上的区别。由于病毒生物学特征及免疫应答过程与细菌感染的差异，病毒性脓毒症与细菌感染导致的脓毒症临床特征有些差别。
1.具有靶器官指向性：许多导致脓毒症的病毒，其感染过程器官的靶向性很明显（表1）。
表1
2.继发吞噬细胞功能异常及反应性嗜血现象[5]：
继发反应性嗜血现象多见于严重病毒感染，出现嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）。报道的病毒有H1N1流感病毒、H5N1禽流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、其他疱疹类病毒等。对于某些免疫功能低下的患者，病毒感染所致的脓毒症有时是致命性的。
HLH是病毒感染产生大量细胞因子致多器官损害的严重疾病，常以过度吞噬红细胞、白细胞、血小板和它们前体细胞为特点。
四、如何治疗呢？
对于脓毒症、严重脓毒症的临床治疗如液体复苏、支持和监护等与细菌感染的脓毒症无特殊差别。抗病毒治疗，广谱抗病毒药物有利巴韦林，但要注意其毒副作用；抗病毒免疫制剂如干扰素、免疫球蛋白等。
流感病毒：应用选择性神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦。
疱疹病毒：阿昔洛韦、更昔洛韦等。
EB病毒：更昔洛韦可能有效。
巨细胞病毒：更昔洛韦。
乙肝病毒：恩替卡韦、替诺福韦、干扰素等。
总结：
病毒感染导致的脓毒症，免疫炎症过程复杂，临床特点及进展变化个体差异也较大。对于病毒性感染，目前尚缺乏特异性治疗方法，对症支持依然是主要手段，适当地应用抗病毒药物或许有所帮助。
参考文献：
[1]李熙鸿. 关于脓毒症3.0的争议.中国小儿急救医学， 2017,24(07) : 481-485.
[2]Gao R，Bhatnagar J，Blau DM，et al. Cytokine and chemokine profiles in lung tissues from fatal cases of 2009 pandemic influenza A（H1N1）：role of the host immune response in pathogenesis [J]. Am J Pathol，2013,183（4）：1258-1268.
[3]Peiris JS，Yu WC，Leung CW，et al. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease [J] . Lancet ，2004,363（9409）：617-619.
[4]杨镒宇. 重症肠道病毒71感染与多脏器功能损害[J]. 实用儿科临床杂志，2012,27（6）：397-402.
[5]任晓旭. 病毒感染与脓毒症. 中国小儿急救医学，2015,22（4）：219-224.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：滁州市第一人民医院儿童院区 张光成
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