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冬季滋补膏方剂
基于猪膏解毒功效的《金匮要略》“诸 黄 ，猪膏发煎主 之”再认识
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猪 膏 发 煎 出 自 《金匮要略• 黄疸病脉证治第十五》, 原文为：“诸黄，猪膏发煎主之。 猪膏发煎方：猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。 上二味，和膏中煎之，发消药成,分再服，病从小便出。 ”后世注家及规划教材均认为猪膏的主要功能为补虚、润 燥，进而将猪膏发煎解读为专为胃肠燥结萎黄而设的方剂，但如此解读则限制了该方的应用范围。 本文拟通过对历代本草及相关医学文献、非医学文献的研究挖掘，阐述猪膏的解毒功效，从而重新审视猪膏发煎，对其功效主治进行再认识。
1 猪膏发煎的古今应用
1 . 1 古 代 临 床 应 用 猪 膏 发 煎
自 古 临 床应 用 颇多 ，如《外台秘要》第四卷《诸黄方一十三首》：“仲景《伤寒论》诸黄，猪膏发煎主之方。猪膏(八两），乱发(大如鸡子一枚）。右二味，纳发膏中煎之，发消尽研，绞去膏细滓，分二服，病从小便去也。出第十四卷中。《肘后》《备急》、文仲 、《千金》《古今录验》、深师、范汪同。云 ：太医校尉史脱家婢再病，胃中干粪下便瘥，神验。 〜1此外,史脱治婢一案每为后世注家引用，并云出自 《千金》,今本《千金》虽未见此案，但由此可见该案应曾被多种方书收录，只惜今人未能得见。 史脱其人，载于南宋张杲[2]《医说》：“史脱，不知何郡人，器性沉毅，志行敦简 ，善诊候，明消息，多辩论，以医精专拯疗工奇，拜太医校尉，治黄疽病最为高手。 ”可见其运用猪膏发煎治疗黄疸的“神验”并非偶然为之。 遗憾的是，宋前古籍亡佚甚巨，史脱一门医术后世已不见传。
宋后此方用于临床治黄的记载有三: 一是徐忠可《金匮要略论注》载 ：“予友骆天游，黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏4两 ，发灰4两 ，1剂而愈。 既然“百药不效” ,而“终用猪膏发煎取效” ，可见其功效卓著。之后《心太平轩医案》有一案：“余母向患疸症，身面眼目 俱黄，屡服清理湿热药，罔应。 乃延澹安伯（徐锦 ，字淡安）诊 治 ，谓 余曰 ：‘此非煎剂所能奏功，《金匮》治黄疸诸方，惟猪膏发煎用之累效矣。 ’ 并嘱云：‘此膏初服易吐，宜渐加增，早晚服一调羹。 ’ 如法熬就 ，服未半料而黄退身康，至今犹感佩大德。 侄卧云识。 ”丨41
徐氏对于猪膏发煎的使用颇有心得，通过查找后发现， 徐氏之学应来自 其师顾西畴所传。 《顾西畴方案》亦记载有猪膏治黄的医案，患者“阳虚湿热已成黑疸” ，顾氏认为“草木无情，不能料理” ，故以猪膏发煎治之：“猪膏，乱发鸡子大三团，洗洁，以猪膏人乱发微火熬匀，分五六日 或六七日 服。 ”151在猪膏发煎流传渐少的情况下，正是师门内的传承授受才使徐锦产生了“《金匮》治黄疽诸方，惟猪膏发煎用之累效” 的断言。由上述医案可见，猪膏发煎在古代常被临床应用且具有肯定的疗效。
1 . 2 近 现 代 解 读
近 现 代 以 来 ， 临床医生往往担心服用猪膏会对血脂控制产生不利影响，在给肝胆疾病患者使用猪膏发煎时心存畏忌，故而猪膏发煎在现代临床应用及研究中逐渐被遗忘。 但事实上，这种“遗忘”主要是由于对猪膏发煎功效和主治的不理解而导致。 后世注家及国家规划教材均认为猪膏的主要功能为补虚、润燥，进而将猪膏发煎解读为专为胃肠燥结萎黄而设的方剂，但如此理解，则与仲景所言的“诸黄”这一宽泛的适用范围相矛盾。在将近两千年的历史流传过程中，历代注家对仲景原文的解读在不同时代流变不已，必须回归当时的语言环境和时代背景方能澄清其本意161。 而上述条文解析，完全是基于“以方测证” 的逆向解读，存在两个明显的不足：一是回避了 “诸黄” 的解读，将猪膏发煎限定于胃肠燥结之萎黄证，大大限制了本方的临床应用范围及应用价值，进而导致本方慢慢被后世所忽略或遗忘；二是将猪膏的功效局限性地解读为“润燥通便” ，而忽略了古人对猪膏功效的传统认识。
2 猪膏的解毒功效
2 . 1 猪 膏 解 毒 的 古 籍 依 据
猪 膏 ， 即猪科动物猪的脂肪油，现在一般认为其功效为补虚、润 燥 、解毒，但“补虚润燥”提及较多，“解毒”常被忽视。 细考古籍，“解毒”实为猪膏功效中最早被记录者,并且在很长一段时间得到大量的临床运用。 李时珍m《本草纲目 》引《名医别录》云 ：“猪脂膏，主煎诸膏药，解 斑 猫 、芫青毒 。 ”又自 云：“解地胆、亭 长 、野葛、硫黄毒，诸肝毒，利肠胃 ，通小 便，除五疸水肿…… ” 《千金宝要》提出“中恶并蛊毒， 温二升猪肪顿服之1 的猪膏解毒之法。 《肘后备急方》亦有“治食野葛毒，温猪脂一升饮之”[91的记载。
非医学著作中也大量记载“猪膏解毒” 。 北魏《齐民要术》、宋代《虎钤经》、元代《农桑辑要》均记载以腊月 猪脂煎雄黄、头发，外用治疗皮肤疮疥肿毒1 宋代《夷坚志》云 ：“猪肪脂能制硫黄。 ”[13]《续世说》记载道士服剧毒丹药后“腹坚不食将死” ，道医“以猪肪、楮漆下之” m ，遂转危为安。
“猪膏解毒” 的用法， 直至晚清仍广泛流传于民间 。据光绪年间《广东历代方志集成• 高州府部》记载，草菠萝“食之杀人” ，解毒有二法：“蕹菜浆灌之愈，或以猪膏白 糖饮之亦愈。” m其中的蕹菜，《南方草木状》载其“能解冶葛毒” M61、《医林纂要》述其“解虫毒及础石毒”m， 为岭南医学乃至东南亚各国传统医学的解毒要药，而猪膏与之并列，“饮之亦愈” ，可见其解毒功效卓著。 《吴川县志》 记载一种名为兜鍪虫的剧毒虫类 ，“农夫以手杀之，不数十，手烂矣。 鸭能食，然多食亦死，惟先词以猪膏乃不死”[181，亦体现了猪膏解虫毒的作用。
可见， 从汉末佚书到明清集大成之本草著作，从医学典籍到广为流传的各地方志，均大量记载了猪膏解毒之功效，且尤其擅长于解除各种动物、植物、矿物带来的毒性损伤。
分析猪膏解毒的机制， 应与其性凉而利下有关。中医一般认为各种虫 毒、金石毒多偏属于热性，而猪膏的药性偏凉，同时具有利肠胃、通二便之功，故可促进毒性物质的排出。 当然，这些也只能初步解释古人记载的猪膏解毒的现象，其更多的解毒机制还需设计相应的实验研究进一步探索。
2 . 2 猪膏解毒与 黄疸证 治
仲 景在 《金匮要略》黄疸病篇中虽未提出过解毒的概念，但却运用了以解毒为主要功效的猪膏治疗“诸黄” 。 后世挖掘其治黄思想内 涵，并在此方面有所发展。 例如 ，元代朱丹溪1191在《丹溪心法》中提出黄疸治疗“分利为先，解毒次之” ，明确将解毒列为仅次于分利的黄疸治疗大法。 清代《急救广生集》有一黄疸方，言“拔去积毒即愈”1' 可见解毒亦为黄疸重要治则之一。
现代医学认为，黄疸是由于各类不同因素导致胆红素升高而引发的症状，其中一个重要因素就是各类肝脏毒性物质造成的肝损害。 近年来研究显示，天然药物、食物的毒性中最常见、最典型的就是肝毒性，临床上每年均可见大量药物性肝损伤患者，且常出现黄疸[21]。 例如 ，前文提到猪膏可解的“斑蝥毒” ，同样具有肝毒性。现代研究证实，以斑蝥提取物为主要成分的多种抗癌药物，均具有不同程度的肝毒性，可引发肝损伤而导致黄疸|221。 由 此可见，治疗黄疸确实需要解毒，猪膏解毒的功能与黄疸的病机及治则治法相 吻合。
3 对猪膏发煎功效及主治范围的再认识
3 . 1 仲 景对黄疸病因 病机的认识
根据《伤寒论》及《金匮要略》条文，首先，“黄家所得，从湿得之” “小便不利”或“小便难”是“身必发黄”之前提，方后注提出中病反应为“（茵陈蒿汤）小便当 利，尿如 皂角 汁状，色正赤 ， 一 宿腹减， 黄从小便去也” ；（硝石矾石散）“病从大小便去， 小便正黄” ；（猪膏发煎）“病从小便出”1231。 此外，仲景亦有“当下之” 的大黄硝石汤等，不论是“从湿得之”“但利其小便” ，还是通下法，通利二便是仲景治疗黄疸的重要法则。 现代医学也认为，胆红素排出途径是以粪胆原形式从大便排出，及以尿胆原形式从小便排出。
其次，从《金匮要略• 黄疸病脉证并治第十五》第1 条“色必黄，瘀热以行” 、《伤寒论》第 236 条“阳明病 ，……小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之” 、《伤寒论》第 262 条“伤 寒，瘀热在 里 ，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”等可以看出，“瘀热在里”或“瘀热以行”是仲景论述发黄的核心病机之一。 仲景这一论断得到后世普遍认同， 如北宋《太平圣惠方》有言“瘀热与宿谷相搏……故身体面目皆变黄色”1241; 当代肝病大家关幼波根据“瘀热以行”理论，提出“治黄必治血，血行黄易却”1251;名老中医施维群教授亦将“治血”列为黄疸三大治则之一间。
3 . 2 猪膏发煎的解毒、消瘀、通利 功效
乱发 消 瘀通利之功自 古即为本草著作所记载。 据《神农本草经》:乱发“主治五癃，关格，不得小便，利水道。”1271《日华子本草》亦有血余“煎膏长肉 ，消瘀血也”1281的记载，《本草思辨录》中 更直言：“乱发引入下焦血分，消瘀通关格利水道。 ”[S|猪膏亦有消瘀、利 水、通二便的功能，《本草纲目 》言其可“利肠胃 ，通小便，除五疸水肿，生毛发，破冷结，散宿血，利血脉，散风热，润 肺 利 血脉 ，即消瘀活血之意；利肠胃 ，通小便，即为通利二便之功。 由此可见，由猪膏和乱发组成的猪膏发煎具有“消瘀、通利”之功，能够从消瘀、通利二便等方面治疗黄疸。 再结合前述仲景时代对猪膏解毒功效的认识，可以得出结论猪膏发煎的主要功效应为解毒、 消瘀、通利。 可以说，该方囊括了各种不同黄疸的共同治疗环节，符合仲景医学对于黄疸治疗原则的认识，治疗范围也不应局限于燥结萎黄一症。
3 . 3 对“诸黄” 范 围 的 再 认 识
虽 然 仲 景 在 《金匮要略》中明言猪膏发煎是为“诸黄”而设，但后世注家对其解读逐渐变化，最终应用范围由广泛的“诸黄”转变为“胃肠燥结萎黄” 。 但前文已述，大量古籍显示，当时中 医对于猪膏的认识，始终以“解毒”为其主要功效，而非润燥补虚。因此，以“胃肠燥结之萎黄证”概括猪膏发煎的应用范围，恐非仲景原意。仲景未明确提出猪膏发煎治疗何种黄疸， 而用“诸黄”二字概括。 “诸”字有众多、所有之意。 《后汉书• 卷三• 肃宗孝章帝纪》 中有：“诸以前妖恶禁锢者，一皆蠲除之，以明弃咎之路。 此处“诸”字为所有、一切之意。仲景在《伤寒论》《金匮要略》正文中 ，“诸”字凡21见 ，其意皆为“所有、各种” ，如诸四逆厥者、诸病在脏、诸 药 、诸肢节、诸不足、诸疾痛等。 因此，“诸黄”应指各种各样的黄疸，而不是某一种黄疸。 有部分学者认为 此处必有脱简，“诸黄” 二字后应有“虚羸便结者” 之 类 的 描 述 ，但这仅仅是一种缺乏依据的猜想。
再观该篇其他治疗黄疸所用方，仲景均明确指明该方用于何种类型黄疸，如茵陈蒿汤治疗谷疸，梔子大黄汤治酒疸，硝石矾石散治女劳疸。总览全篇布局，前部详述某种黄疸以某方治疗，而后部加入一条“诸黄，猪膏发煎主之” ，可见猪膏发煎所治“诸黄”并非单指某一类型的黄疸，而应为多种黄疸。 除了包括本篇所述黄疸类型（谷疸、酒疸、女劳疸）之外，还包括其他原因导致的多种黄疸，并且尤其侧重于黄疸病篇前部未详及治法的各类少见黄疸，如各种动植物、矿物药的肝毒性诱发的黄疸等。这一推测既符合《金匮要略》“黄疸病”篇布局安排的内在逻辑，又遵循了“诸黄”二字的字词含义，且更符合仲景时代对猪膏解毒功效的认识。
现代 研究 显 示， 猪膏发煎能够改善四氯化碳(carbontetrachloride , CCU )等肝毒性药物引起的药物性肝损伤模型大鼠的肝功能及胆红素代谢pl_ ' 也说明猪膏发煎对于肝毒性药物引起黄疸的治疗作用。
4 结 语
综上所述，古代医案记载显示了猪膏发煎良好的临床疗效，但近现代以来其应用范围逐渐减小，未得到应有的重视。 通过对古籍的梳理，可以发现猪膏具有“解毒”这一重要功效，因此猪膏发煎的主要功效应为解毒、消瘀、通利，该方的条文及药物组成充分体现了仲景对猪膏、乱发二药的认识，其主治范围应包括各类原因引起的黄疸，尤其侧重于《金匮要略》黄疸病篇前部未详及治法的各类少见黄疸，如动植物、矿物药的肝毒性诱发的黄埴。 在此文献研究的启发下，进一步开展对猪膏发煎治疗黄疸的效果和机制的研究，或将为临床治疗黄疸提供新的思路和方法。
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