来源：中国矫形外科杂志2021年3月第29卷第5期
作者：孟浩，赵广民，王俊峰，张志成，关凯，任大江，李放
医院：中国人民解放军总医院第七医学中心骨科
摘 要目的：比较单开门椎板成形术中采用与不采用椎间孔切开的临床结果。
方法：2015年1月~2019年6月，对68例混合型颈椎病患者行后路单开门椎板成形术，其中，早期的38例行单纯单开门成形术（非切开组），后期的30例行单开门成形联合椎间孔切开术（切开组）。比较两组患者围手术期、随访与影像资料。
结果：两组患者均顺利手术，术中无血管、神经损伤。早期并发症方面，切开组30例中，仅1例（3.33%）出现术后脑脊液漏；非切开组38例中，7例（18.42%）出现肩背轴性疼痛症状，6例出现（15.79%）C5神经根病，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。随时间推移，两组患者的颈痛和上肢痛VAS评分均显著下降（P<0.05），而JOA评分均显著增加（P<0.05）。术后各时间点切开组的上肢痛VAS评分均显著优于非切开组（P<0.05）。影像方面，末次随访时两组患者椎管矢状径均较术前显著增加（P<0.05）；未次随访时切开组神经根管直径较术前显著增加（P<0.05）。
结论：椎间孔切开可有效减少单开门椎板成形术后C5神经根麻痹，改善根性症状。
关键词：脊髓神经根型颈椎病，单开门椎板成形术，椎间孔切开术，C5神经根麻痹
脊髓神经根型颈椎病需要手术治疗，对于多节段脊髓受压或广泛椎管狭窄患者通常采用颈椎单开门椎板成形术，该术式可以有效扩大椎管容积，改善或解除脊髓压迫，被认为是有效和安全的手术方式，椎板成形术可以很好的解决髓性压迫，但对神经根管狭窄伴有上肢放射疼痛麻木的病例效果欠佳，该术式一个重要的并发症是术后C5神经根麻痹的发生，其定义为颈椎病减压术后C5神经根支配的三角肌和/或肱二头肌出现无力和麻木等功能障碍，而且没有术后脊髓功能的恶化表现。据文献报道其发生率在颈后路椎板成形术为6.7%（0%~30.0%）。但发生机制目前仍不明确，多数学者认为发生原因是脊髓减压术后脊髓向后方漂移，使C5神经根在狭窄的神经出孔受到牵拉，导致神经根的栓系，引起C5神经根麻痹。如何预防C5神经根麻痹的发生是脊柱外科医生需要重视的问题。本科在颈后路单开门椎板成形的基础上，结合选择性椎间孔切开术，改善上肢放射性神经根症状的同时明显减少了术后C5神经根麻痹的发生，现报道如下。
1、资料与方法1.1 纳入与排除标准
纳入标准：（1）椎间盘退变突出所致的脊髓、神经根受压；（2）脊髓受压节段≥3个；（3）表现为单侧神经根受压症状；（4）发育型颈椎管狭窄；（5）多节段后纵韧带骨化。
排除标准：（1）伴有肿瘤、结核或其他炎症者；（2）病变<3个节段；（3）既往颈椎外伤或手术史；（4）双侧神经根受压症状者。
1.2 一般资料
回顾分析2015年1月~2019年6月，本科收治的68例行后路单开门椎板成形术的脊髓神经根型颈椎病患者，术前症状为颈部疼痛，一侧上肢疼痛无力或麻木，行走不稳和下肢踩棉感，椎体束征阳性，颈椎MR显示>3个节段颈脊髓和神经根受压。其中，早期（2015年1月~2018年6月）38例行单纯单开门椎板成形术（非切开组），后期（2018年7月~2019年6月）30例行颈椎单开门椎板成形术联合选择性椎间孔切开术（切开组），两组患者术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别构成、病变节段的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
表1 两组患者术前一般资料与比较
1.3 手术方法
全麻后取俯卧位，用Mayfield固定头部于手术床上，以颈后正中切口显露C3-7椎板和关节突关节。
非切开组：根据上肢根性症状侧别，选择症状侧为开门侧，用磨钻或超声骨刀沿两侧关节突与椎板交界处开槽，门轴侧保留前方骨皮质，开门侧彻底磨除全层皮质，掀开椎板后ARCH钛板固定。
切开组：在上述完成开门的基础上，根据上肢根性放射痛的症状和体征，以及颈椎MR明确的责任节段进行椎间孔切开，如C4-5非责任节段，在进行责任节段减压的同时为避免C5神经根麻痹的发生，加做C4-5椎间孔切开术。具体操作：用磨钻或超声骨刀去除部分关节突内侧皮质，显露受压神经根，神经根钩探查周围宽松，无压迫，同时神经根形态变粗，需注意保留关节突的外侧1/2以上以免造成术后失稳。一般减压2~3个神经根管。
1.4 评价指标
记录手术时间、切口长度、术中出血量以及围手术期并发症发生情况。C5神经根麻痹的诊断标准按照该病的定义：颈椎病减压术后C5神经根支配的三角肌和/或肱二头肌出现无力和麻木等功能障碍，而且没有术后脊髓功能的恶化表现。采用颈痛和上肢疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），日本骨科协会颈椎评分（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评价临床结果。行影像检查，观察脊髓和神经根减压程度，测量术前术后椎管矢状径和神经根管直径。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内不同时间点比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 围手术期情况
两组患者均顺利手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。切开组手术时间显著长于非切开组（P<0.05），但是，两组在切口长度和术中出血量的差异无统计学意义（P>0.05）。两组早期并发症发生率的差异有统计学意义（P<0.05）。
表2 两组患者围手术期结果与比较
切开组30例中，仅1例出现术后脑脊液漏，为术中进行C4-5椎间孔切开时，损伤神经根袖硬膜所致，经延迟至术后第5d拔除引流管。30例患者均切口愈合良好。
非切开组38例中，7例出现肩背轴性疼痛症状，经消炎镇痛药物口服，局部理疗于1周~3个月疼痛明显减轻或消失。3例患者术后出现患侧上肢疼痛加重，经用脱水药物、口服消炎镇痛药物，术后1周至半年症状减轻或消失。2例出现伤口浅表感染、愈合不良，经应用抗生素、换药，3周后伤口愈合，其他患者切口愈合良好。4例术后1~3d出现不同程度的患侧肩部麻木，三角肌无力或减弱，其中2例伴有肱二头肌肌力减弱；另外2例患者门轴侧三角肌肌力减弱；此6例患者均符合C5神经根麻痹，发生率为15.79%；所有发生C5神经根麻痹患者经口服消炎镇痛药物、神经营养药物、理疗及功能锻炼，术后1周~1年均恢复至正常。
2.2 随访结果
患者均随访12个月以上，随时间推移，两组患者神经功能均有不同程度恢复。随访过程中，两组均无神经损害再次加重者，无翻修手术者。至末次随访时，两组患者均未发生颈椎明显后凸畸形，亦未发生颈椎活动度明显受限。
两组患者VAS评分和JOA评分结果见表3，随时间推移，两组患者的颈痛和上肢痛VAS评分均显著下降（P<0.05），而JOA评分均显著增加（P<0.05）。术前两组间的颈痛和上肢痛VAS评分，以及JOA评分差异均无统计学意义（P<0.05）；术后1周、3个月和12个月时，切开组的上肢痛VAS评分均显著优于非切开组（P<0.05），而术后各时间点，两组间颈痛VAS评分和JOA评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。
表3 两组患者随访结果（分，x̄±s）与比较
2.3 影像学评估
两组患者影像测量结果见表4。末次随访时两组患者椎管矢状径均较术前显著增加（P<0.05）；未次随访时切开组神经根管直径较术前显著增加（P<0.05），而非切开组神经根管直径无显著变化（P>0.05）。术前两组间椎管矢状径和神经根管直径的差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时两组间椎管矢状径的差异无统计学意义（P>0.05），但是切开组的神经根管直径显著大于非切开组（P<0.05）。
随访过程中均未见内固定松动移位和断裂现象，切开组典型病例影像见图1。
表4 两组患者不同时间点影像测量结果（mm，x̄±s）与比较
图1 患者，男，45岁，双上肢麻木半年，加重1个月，行颈椎后路C3-6单开门椎板成形术治疗，术中选择性行C4/5、C5/6椎间孔切开（黑色箭头）。CT对比显示C4/5（术前1b，术后1c）和C5/6（术前1d，术后1e）椎间孔水平椎管矢状径和神经根管直径（1b白色箭头之间的距离）较术前增大。
3 讨论多节段颈脊髓型颈椎病的手术治疗多采用单开门椎板成形术。但对于同时合并上肢神经根性症状的混合型颈椎病患者，尤其是影像学显示椎间孔狭窄的病例，单纯采用单开门椎板成形术不能很好的解决根性压迫，术后甚至出现根性症状加重，其原因可能为在椎管扩大后，脊髓带动神经根向后飘移，进一步出现神经根栓系而引起症状加重。因此，同时伴有神经根管狭窄和根性症状的病例，在椎板成形的基础上，有必要进行椎间孔切开。一些作者已进行了类似的尝试，并取得了满意的疗效。作者于2018年回顾分析发现颈后路单开门椎板成形术对于解决上肢根性症状效果欠佳，开始在单开门椎板成形术的基础上进行选择性椎间孔切开术，并与前期的单纯单开门手术进行了比较，发现术后在上肢的VAS评分改善方面要明显优于非切开组。说明选择性椎间孔切开术可以有效减轻上肢的根性症状，改善上肢功能。
C5神经根麻痹的发病机制尚未明确，主要的理论有三个，Chiba等分析颈椎MR后发现上肢肌肉无力的髓内相应节段出现异常高信号并推断C5神经根麻痹由再灌注损伤所致。Imagama等认为C5神经根麻痹是由于术中使用高速磨钻产热导致的神经根热损伤所致。但多数学者认为该并发症是由于在椎板减压后，神经根随脊髓后移，在原有神经根管狭窄的基础上，加重了神经根的栓系，造成神经根的短暂牵拉性损伤，同时由于C5神经根的解剖学特点，术后更容易出现C5神经根损伤。本研究中非切开组术后C5神经根麻痹的发生率明显高于切开组，出现C5神经根麻痹的病例发生于开门侧，分析原因可能由于开门侧脊髓后移的距离更大，同时出现该并发症的病例存在术前C4-5椎间孔狭窄，因此，与多数作者认同一样，作者的结果更支持C5神经根麻痹栓系理论。因此，为预防该并发症，在开门的基础上选择性椎间孔切开，对于有C4/5椎间孔狭窄病例是必要的。Katsumi等也进行了同样的尝试，并取得了理想的预防效果。
虽然有上述结果，但并非所有进行椎板减压术的患者都需要行椎间孔切开预防减压术。作者认为，对于术前有上肢根性症状，同时有上肢腱反射减弱、无力等体征，影像学发现C4/5椎间孔狭窄，应该被认为是术后出现C5神经根麻痹的高危因素，则具有附加神经根管切开减压的指征。对于术前无根性症状和体征，影像学无椎间孔狭窄表现，则无需行椎间孔切开。
本研究也存在不足，一是该研究是回顾性的，非随机对照研究，同时病例数相对较少，在进行发生率的统计学分析上可能存在偏倚。
综上所述，对于多节段混合型颈椎病，明确症状体征的发育型颈椎管狭窄症和颈椎多节段后纵韧带骨化症的病例，且术前有上肢根性症状，上肢腱反射减弱、无力等体征，影像学提示C4/5椎间孔狭窄的，采用颈椎后路单开门椎板成形术附加选择性椎间孔切开术可以有效改善上肢根性症状，并减少术后C5神经根麻痹的发生。
参考文献：略
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