宝宝补铁误区（五）：宝宝血色素低到什么程度算贫血，并需要干预治疗？
原创作者：梧桐妈妈大小宝
（跟北京大学医学博士，曾经的武汉同济医院主治医师，复旦大学儿童心理学博士后，二胎妈妈一起育儿！——这是同一个人……）
宝宝的血色素低到什么程度算贫血呢如何诊断贫血？
临床上，贫血指单位容积外周血中Hb含量或红细胞计数，或红细胞压积（Hct）低于正常参考值下限。Hb为最常用的贫血诊断指标，测定简单快速，易于标准化。从病理生理学角度以携氧分子Hb水平作为反映贫血的指标最为合理。
确定健康人群的Hb正常参考值为贫血诊断的首要条件。不同人种和地区健康人群Hb正常低限值有一定差异。儿科临床上仍普遍采用世界卫生组织（WHO）1972年制定的儿童贫血诊断标准：血红蛋白（Hb）低限6个月~6岁小儿为110g/L，6~14岁为120g/L。6个月以内婴儿由于存在生理性贫血等因素，Hb值变化较大，目前尚无统一标准。中华医学会儿科学分会血液学组沿用1988年小儿血液病会议制定的标准，暂定6个月以内小儿贫血诊断标准： Hb低限在出生后10天内145g/L、10天~3个月100g/L，3个月~6岁110g/L。1998年我国小儿血液学会议对此数值有所调整，暂定：Hb低限值在新生儿145g/L，1~4个月90g/L，4~6个月100g/L，6个月~6岁110g/L。2011年WHO将6个月至<15岁儿童分为3个年龄段，进一步修订和细化了贫血的诊断标准：Hb低限值6个月至5岁110g/L，5~12岁115g/L，12~15岁120g/L，但尚未得到广泛应用。（注：这些数值都是海平面地区，末梢手指血测值标准。海拔越高，空气约稀薄，身体需要更多的红细胞来结合运输铁；末梢血管径细，流速慢，相比大血管红细胞更为浓集，末梢血测值较静脉血测值往往会高一些，比如末梢血Hb测值145g/L，约对应静脉血130g/L。婴儿总血容量很少，测末梢血更为多见，对一个哭闹抗拒的宝宝测指血也更方便些。）
我国1998年暂定标准其实也有稍许不严谨之处。比如如果宝宝6个月大，血色素100~110g/L，该如何界定算不算贫血呢？100g/L按4~6个月标准刚刚踩了贫血的临界线，但还不算贫血；如果按6个月以上的标准则可诊断贫血。不过这么多年了，这个标准因生理性贫血和人工喂养率飙升一直存在争议，一切还有待进一步研究确定。当然这个过程可能会相当漫长。
美国儿科学会建议宝宝满1岁时要做一次全面的血液检查，有些项目可以判断宝宝是否缺铁。目前在中国还没有这项要求，给宝宝打预防针的社区诊疗结构往往会给1岁内宝宝进行一次手指血检查，大概在6~10个月之间，7~9个月比较常见。
笔者认为，这次手指血检查时间可以提前一些，对瓜熟蒂落、正常足月的宝宝，大概在4~6个月左右检查比较恰当，最好是在6个月前后（刚才提到，足月宝宝生理性贫血最低值出现在2~3月时期）。这个时期宝宝处于生理性贫血逐渐恢复期，体内的储存铁逐渐消耗殆尽，也是慢慢得考虑添加辅食的关键时期，此时的测值可以早些给爸爸妈妈们以参考和警惕，初步预测血色素的变化走向，如果有贫血也可以早些及时处理，考虑早期添加高铁辅食还是药物补铁，必要时需要咨询相关儿科医师。倘若宝宝贫血较重却长时间未能及时处理，可能会影响宝宝发育，甚至智力受影响。如果宝宝提前出生，包括剖宫产提前出来的宝宝（哪怕是37周算足月的，如今很多文章认为足月的标准应该更严格，尽量满39周为宜），更要保持警惕，最好2~4个月左右进行一次抽血检查（刚才提到，早产宝宝生理性贫血最低值出现在1~1.5月时期）。尽管这个数值可能会吓坏你，但总比宝宝默默地长时间贫血，而你却一无所知要好。检测的目的不仅仅是了解贫血的程度，最终是为了指导补铁的方式和剂量。给早产宝宝常规补铁的行为存在争议，而且实际操作上会带来不少麻烦，具体详见下述，你很可能需要一位儿科血液专科医师的指导。
如何诊断缺铁性贫血？
贫血有很多种，刚才提到的生理性贫血就属于其中一种，因其主要为红细胞破坏增加造成，往往是正细胞正色素性贫血。当然，生理性贫血过后会刺激机体造血，需要消耗大量的原料特别是铁质，如果机体铁储备不足，摄入不够，非常容易出现营养性缺铁性贫血。缺铁性贫血有一些特点，最大的特点是小细胞低色素性贫血，补充铁剂可以逐渐纠正。如果不太确定，医生会安排一些其他的检查项目。以下有关缺铁性贫血检查项目及其测值可供参考：
①红细胞形态有明显低色素小细胞的表现，MCHC<30%，MCV<80fl，MCH<27pg。
②满足上述贫血诊断标准（1998年我国小儿血液学会议暂定手指血检测标准）：新生儿145g/L，1~4个月90g/L，4~6个月100g/L，6个月~6岁110g/L。
③有明确缺病因：如供铁不足、吸收障碍、需要增加或慢性失血等。
④血清铁<10.7μmol/L（60μg/dl）。
⑤转铁蛋白饱和度<15%，总铁结合力>62.7μmol/L（350μg/dl）。运铁蛋白饱和度<15%~10%。
⑥骨髓细胞外铁明显减少或消失（0~ ），铁粒幼细胞<15%。
⑦红细胞内游离原卟啉>0.9μmol/L(50μg/dl）全血。
⑧血清铁蛋白<16μg/L。
⑨铁剂治疗有效。
（注：符合①、②条和③~⑨条中至少2条者可诊断缺铁贫血。）
贫血有很多种，缺铁性贫血如何与其他贫血性疾病鉴别◆
对多数宝宝而言，早先出现生理性贫血，耗光了体内的贮存铁，饮奶及辅食添加不当出现的缺铁性贫血最为常见。不过笔者并不鼓励你自己在家给宝宝买铁剂吃，完全不考虑找医生聆听建议——有些宝宝有潜在疾病未发现，光补铁没用的，反而可能会贻误病情。比如地中海贫血的原因时由于珠蛋白基因缺陷导致的慢性溶血性贫血，轻度地中海贫血不需要治疗，而重症地中海贫血患儿在纠正贫血的过程中，如果不及时排铁治疗，还可因铁负荷过重出现含铁血黄素沉着症，严重者还可导致某些器官损害。将这些患儿误认为是缺铁性贫血，进行常规补铁处理，不仅无益，反而有害。
因此，对贫血进行初步的鉴别很有必要。贫血种类太多了，我们不展开讨论，仅仅初步了解一下医生会用到的鉴别方法。
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手指血检测可以初步判断红细胞大小及形态。我们首先按贫血时红细胞大小形态进行初步分类。
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血涂片显微镜检下，不同贫血疾病红细胞形态各有特点。如缺铁性贫血红细胞体积小，染色浅，且中央淡染区扩大；巨幼细胞性贫血红细胞体积增大，中央淡染区不明显；遗传性球形红细胞增多症的血涂片中有较多小球形、无中心淡染区的红细胞；靶形红细胞主要见于地中海性贫血，缺铁性贫血也可见到；椭圆形红细胞长径增大，短径缩小，呈椭圆形，见于遗传性或获得性椭圆形红细胞增多症（常多于25%），也可见于巨幼红细胞性贫血及恶性贫血；口形红细胞主要见于遗传性口形红细胞增多症、弥散性血管内凝血（DIC）、乙醇中毒；镰状红细胞主要见于镰状红细胞性贫血；泪滴形红细胞见于骨髓增殖性疾病、恶性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等；棘形红细胞见于先天性无β-脂蛋白血症、酒精性肝硬化合并融血状态、肾功能衰竭、红细胞丙酮酸激酶缺乏症（PKD）、某些病例使用肝素后；半月形红细胞：见于疟疾、某些增生性贫血等；咬痕红细胞见于Heinz体贫血、不稳定血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血等；红细胞缗线状形成指的是红细胞呈平行叠串状排列，见于骨髓瘤、高球蛋白血症、高纤维蛋白血症等；红细胞形态不规整（碎裂红细胞）见于各种原因的溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、DIC时均可出现。
不同贫血性疾病红细胞大小图例
不同贫血性疾病红细胞大小图例（1）
不同贫血性疾病红细胞大小图例（2）
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其他还有许多检测方法帮助判断病因，种类繁多，因篇幅有限不再赘述，必要时可咨询相关小儿血液科专科医师。
事实上，因为给小宝宝抽血比较困难（心疼……），他的血容量也有限，我们往往只会给宝宝做个血常规，看看血色素（Hb）和红细胞数（RBC），在看看红细胞大小形态（MCV、MCH、MCHC），就能大致判断宝宝是不是营养性缺铁性贫血了。毕竟绝大多数孩子是不存在特殊疾病的，只是走了这么个流程：妈妈孕期缺铁，宝宝出生时间偏早——生理性贫血——体内铁质耗光，高铁辅食未及时跟上——缺铁性贫血。绝大多数医务人员看到血常规单子，就会给宝宝开铁剂，这也是一种试验性治疗。如果血色素补上来了，皆大欢喜；没补上来，接着查其他导致贫血的病因，就会根据情况安排上述这些林林总总的检查。事实上由上述你也可以看出，贫血不是一个单一的疾病，可以说就像发烧一样，是一种症状。真正的病因中，生理性贫血和缺铁性贫血只是其中一部分，其他的原因种类繁多，类目庞杂。如果宝宝有围生期特殊情况，有各种异常表现，一定要及时就诊，听取医生建议并安排专科检查。
宝宝究竟需要多少铁质？如何给宝宝通过饮食补铁？明儿且听笔者细细道来。
(本文节选自《夏娃的困惑》丛书，作者冯欣源（梧桐妈妈大小宝，wtmmdxb），光明日报出版社出版。作者为北京大学医学博士，曾任 武汉同济医院主治医师，现为复旦大学社会心理学博士后，师从孙时进教授，主攻儿童心理学。读书期间亲自养育两个宝宝。版权所有，转载请注明出处。)
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