病历资料
患者，男，40岁，因右侧胸膜疼痛就诊；患者血氧饱和度正常，无发热或异常炎症参数，无高碳酸血症；就诊前两个月有跟腱手术史。
影像学检查：胸片（图1）显示右下肺胸膜下楔形阴影[驼峰征（Hampton hump）]；肺野中部可见右下肺动脉充血（Palla征）。术前2个月胸片未见上述表现。鉴于患者影像学表现和胸膜疼痛存在，对其进行CT肺动脉造影（CTPA）。CTPA（图2）显示双侧肺栓塞，特别是在右肺动脉分支（图2a箭头）、下叶、肺段支，以及左肺下叶的部分肺段支（图2c箭头）；同时证实右下肺胸膜实变，伴有磨玻璃晕，提示肺梗死，与胸片存在的驼峰征对应。最终诊断为肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）。
图1 症状出现时的后前位胸片：右下肺野可见以胸膜为基础的楔形阴影（驼峰征-蓝色箭头）。肺野中部可见右下肺动脉充血（Palla征-白色箭头）
图2 CTPA显示双侧PE
病例讨论
PE临床表现特异性低。临床上大多数患者就诊时以呼吸困难为主要症状，往往表现为活动后加重，休息时减轻；约半数患者以胸痛为主要表现。因此，当患者以突发的无明显诱因的呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥、咯血、咳嗽、单侧下肢肿胀或双下肢不对称性肿胀、疼痛、休克等（上述症状可出现一个或联合出现）为主要临床表现就诊时，应将肺栓塞考虑在内，并进一步检查排除。
本例影像学检查所示驼峰征和Palla征即可能提示PE的两种影像学表现。驼峰征在胸片上表现为以胸膜为基底的楔形阴影，驼峰常见于下肺野，与栓子远端的梗死肺组织相对应。驼峰征高度提示PE，尽管它也可见于其他原因引起的肺梗死，研究表明，楔形实变仅见于36%的CTPA大面积PE患者。Palla征是PE患者的另一影像学表现，其特征是右肺中野呈特征性的“香肠状”外观，即右下肺动脉扩张，是PE的潜在征象。本例未见的另一提示PE的征象是Westermark征，即血流减少导致的周围透亮区。
需要注意的是，它们并非在所有PE病例都存在，大多数情况下并不常见，特别是在小或亚节段性PE患者中。有时临床上病情严重的PE患者，胸部X线检查通常也未见异常。尽管胸片对PE检测灵敏度相对较低，但它仍然是评估疑似PE患者的重要工具，可以帮助评估症状的其他潜在原因，如肺炎或气胸，还可以显示与PE相关体征、胸腔积液或肺不张等发现。在本例中，患者临床表现并非特别典型的PE，但经过对患者近期手术史和影像学表现的评估，随后进行CTPA检查，最终确诊PE。
结语
总之，尽管驼峰征和Palla征以及Westermark征在PE患者中相对少见，胸片灵敏度较低，但临床出现时应注意识别这些提示PE的征象。CTPA是种一线诊断肺栓塞的方法，可对段以上肺动脉血栓进行精确检测。肺动脉造影是PE检测的金标准，但因肺动脉造影是一项有创检查，有发生严重并发症的可能；且无创CTPA具有类似的诊断效果，目前临床很少进行此项检查。此外，肺通气/血流灌注（V/Q）显像也是其重要的诊断方法。
参考资料：
1. Vasco Ferrão Mende,et al.eurorad-case18202. 2023.06.14
2. 侯顺欣,姜海明.肺栓塞的诊断与治疗研究进展[J].中国医药指南,2023,21(01):62-65.
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