尿蛋白3 ，3年降不下来怎么办？那些降尿蛋白措施大盘点
天津大学泰达医院 李青
一位64岁女士电话咨询，说她3年前发现尿蛋白3 和血压高，当地医院给普利类降压药等药物治疗，但尿蛋白一直降不下来。最近检查发现尿蛋白定量2.3g/d，而且血肌酐升高，问接下来该怎么办？
尿蛋白合并高血压，可能见于两种情况：
1、高血压引起的肾脏病：高血压在先，高血压若干年后出现蛋白尿；
2、肾脏病引起的高血压：尿蛋白和高血压往往同时出现。
一般来说，高血压性肾脏病尿蛋白大多微量，尿蛋白定量很少超过1.5g/d。
她的尿蛋白定量这么高，不像是高血压性肾脏病，大概率是肾小球肾炎，但是哪个类型的肾炎还不清楚，我建议她做肾穿确诊，她犹豫不决。
无论是上述哪种情况，她现在服用普利类降压药是正确的，但用药3年，尿蛋白并没有降下来，而且血肌酐升高，肾功能已经受损，如果还不及时有效控制，肾功能再下降可真的没有好办法了。
对因治疗、控制血压、降尿蛋白等措施，可有效治疗或者控制肾脏病。如果现在开始科学治疗，有效控制，完全可以避免尿毒症的发生。
一、为什么要降尿蛋白
降尿蛋白是为了保护肾功能。
肾脏的主要功能之一是滤出毒素并将毒素排出体外，这需要肾脏完整的滤过膜。滤过膜受损以后血液中的蛋白质漏到尿中就形成尿蛋白。
如果尿蛋白不控制，长期大量尿蛋白又反过来加重肾损害。而且蛋白尿越高，肾功能下降越快。观察发现，尿蛋白定量大于3g/d的肾功能下降速度，是尿蛋白定量小于1g/d的25倍。此外，尿蛋白越高，心血管疾病的风险及死亡风险越高。
而降低蛋白尿，就可以大大延缓肾损害，并可降低心血管疾病的风险和死亡风险。
所以说，无论是什么原因的肾脏病，只要严格控制蛋白尿，就是有效的保肾措施，一般建议慢性肾脏病应将尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。
二、降尿蛋白措施大盘点
文章开头提到的这位患者，如果肾穿确诊为自身免疫相关的肾损害比如慢性肾小球肾炎（IgA肾病、膜性肾病等）、狼疮性肾炎、小血管炎肾炎等，可能需要激素或者联合免疫抑制剂治疗，以修复因自身免疫损伤的滤过膜，滤过膜修复了，尿蛋白也就降下来了。但激素和免疫抑制剂只是针对自身免疫性疾病，不属于通常的降尿蛋白措施。
下列降尿蛋白措施，适合所有的尿蛋白患者，无论是否自身免疫性疾病，无论有没有糖尿病，无论有没有高血压。
1、RAS阻断剂
包括沙坦类降压药、普利类降压药和ARNI（沙库巴曲缬沙坦）。
已经明确，高血压可引起肾小球高滤过、高灌注、高压力，并进一步引起尿蛋白，而控制血压可缓解肾小球“三高”，降低尿蛋白。此外，血管紧张素Ⅱ生成过多可损害肾小球滤过膜，引起尿蛋白。
沙坦类或者普利类降压药除了降压之外，还可以抑制血管紧张素Ⅱ的作用，沙坦类阻断其受体，普利类减少其生成，大数据已经明确证实二者在降压的同时还有降尿蛋白和肾脏保护作用。
ARNI（沙库巴曲缬沙坦）是脑啡肽酶抑制剂与ARB的共晶体药物，大型临床研究也已经证实，沙库巴曲缬沙坦也有降尿蛋白和肾脏保护作用，甚至比前两者更胜一筹。
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三者是目前各种慢性肾脏病的核心治疗药物，无论什么原因的慢性肾脏病，只要没有禁忌症应尽量使用，而且应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。
但普利类与其他两类药物不能合用。
2、列净类降糖药
列净类降糖药是一类新上市的降糖药，在上市前完成的心血管安全性研究中已经发现，此类药除了降糖之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用。
后来，达格列净还开展了一项针对各种慢性肾脏病（包括糖尿病肾病和非糖尿病肾病）的大型临床研究，结果发现，达格列净可以显著降低糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者的尿蛋白，并有明确的保肾作用。
目前认为，沙坦类降压药和列净类降糖药，是以蛋白尿为主的各种慢性肾脏病的最佳治疗组合。
3、第三代醛固酮拮抗剂
大型临床研究结果已经揭晓，已在欧美上市的第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮，能够显著降低糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者的尿蛋白，延缓慢性肾病进展，对心血管和肾脏都有保护作用。
非奈利酮与第一代的螺内酯和第二代的依普利酮相比，对醛固酮受体具有更高的选择性和更强的亲和力，治疗效果更好，副作用更小，对心、肾特别是对于肾功能受损的患者具有更好的保护作用。
我国指南已经批准非奈利酮可用于糖尿病肾病的治疗。预计今年内非奈利酮能够进入我国，这为慢性肾脏病的治疗又提供了一个新希望。
4、GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）
这也是一类降糖药，目前已经证实具有心、肾获益的GLP-1受体激动剂有利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽等。
研究发现，这类药也有明确的降尿蛋白作用，有明确的心血管保护作用，但对肾功能的保护作用没有显著性改善。
回头再说这位咨询的患者。
应该肾穿明确病因，针对病因精准治疗。
如果不肾穿，或者肾穿确诊了，也应该将现在使用的普利类降压药加倍，或者换成大剂量的沙坦类降压药。
可以加用列净类降糖药。
总之，把血压和尿蛋白降下来，可以延缓甚至避免发展到尿毒症。
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