一例重症支原体肺炎的个案护理
案例回顾
患儿，男，6岁。8天前出现阵发性连声咳，白天著，伴咳痰，不易咳出。6天前患儿出现发热，体温最高达39℃，热峰3次/天，无寒战、抽搐。2021年9月14日来院时患儿体温高达40℃，咳嗽加重，以“肺炎”收入院。
入院后查体T38.8℃，P148次/分，R40次/分，BP107/68mmHg，SpO292%；意识清，精神差，呼吸急促，鼻翼扇动，咽部充血，扁桃体稍肿大，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，未闻及干湿性啰音；结合外院辅助检查初步诊断：1.急性重症肺炎；2.右侧肺不张；3.胸腔积液。
入院后嘱患儿卧床休息，为其实施面罩吸氧、心电监护；医嘱阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素联合抗感染，氨溴索化痰，甲泼尼龙20mg/次 q12h应用，减轻炎症反应；布地奈德雾化液 特布他林雾化液 异丙托溴铵雾化液联合雾化 q8h等处理。
入院后检查结果见下表：
表1 入院相关检查结果
2021年9月14日胸部CT结果见下图：
图1 入院CT检查结果
2021年9月15日，行纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗治疗，支气管镜下影像见下图：
图2 纤维支气管镜检查结果
灌洗后右肺下叶内基底段见下图：
图3 灌洗后右肺下叶内基底段
治疗过程见下表：
表2 治疗过程
2021年9月22日，复查胸部CT，结果见下图：
图4 治疗后CT检查结果
患儿于9月25日好转出院，出院诊断：1.急性重症肺炎支原体肺炎；2.右侧肺不张；3.胸腔积液。
知识链接
重症支原体肺炎（SMPP）是由支原体引起的重症肺炎，目前国内尚无儿童SMPP的统一诊断标准，临床上一般是结合国内儿童重症社区获得性肺炎诊断标准及小儿危重病例评分指标作为诊断SMPP的诊断标准。
1.临床表现
（1）乏力，咽痛，头痛，阵发性干咳或咳少量黏液痰，发热，食欲不振，腹泻，腹痛，耳痛等。
（2）明显气促或心动过速，伴或不伴血压下降(收缩压≤75mmHg)、三凹征及发绀等。
（3）胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变。
（4）出现胸腔积液、肺不张、肺坏死/肺脓肿等肺内并发症。
（5）出现严重低氧血症或并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）。
2.发病机制
支原体感染致病机制复杂，可能与以下因素有关：
（1）支原体侵入呼吸道后，借滑行运动定位于纤毛之间，通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。
（2）支原体黏附于宿主细胞后，其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等，对呼吸道上皮造成损伤。
（3）支原体感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系统的表现，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在支原体感染的致病中起重要作用。
3.治疗方法
（1）药物治疗
大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童SMPP的首选抗菌药物，包括红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。
非大环内酯类抗菌药物，四环素类如多西环素、替加环素等（>8岁）；喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星（>18岁）等。
糖皮质激素常选择甲泼尼龙或泼尼松，较少选用地塞米松。常规剂量为泼尼松1～2mg/(kg.d)，口服或静脉给药，疗程一般3~7d，对减轻症状、缩短病程有效。
（2）纤维支气管镜治疗
经纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，在清除致病菌的同时，也大大稀释和减少了支气管肺泡中的炎性细胞及细胞因子，以减少体内致热源使热程缩短。
术后护理
1.环境护理
保持患儿病室空气流通，维持适宜的温度和湿度，防止交叉感染；保持患儿床铺和衣物干燥、清洁，对潮湿衣物应及时更换。
2.保持呼吸道通畅
患儿具有较重的咳喘症状、喉部痰块、鼻腔分泌物，为其进行对症处理，抗感染、止咳化痰处理，如雾化吸入，避免因黏稠痰块和口服药物导致窒息；可使痰块排出的方法为拍背、吸痰等，畅通呼吸道。为了防止发生交叉感染，安排病室应依据患儿病原和病期，并有效地开展隔离工作。
3.严密观察患儿病情
如患儿出现烦躁不安、严重喘憋或者突然呼吸困难加重等情况，可能为呼吸道痰梗阻；出现心率加快、烦躁不安等症状，且短时间内肝脏增大，则可能为心力衰竭，应立即给予吸痰、强心利尿药物等处理，减慢输液速度，并告知医师给予对症处理。
4.密切观察患儿用药情况
给药之前告知家长所用药物可能引起不适，使其做好心理准备。静脉滴注药物时，提高一次性穿刺成功率，合理调节药物输注速度。对患儿所出现的肺外并发症进行对症处理，告知患儿家长应配合工作，保证患儿卧床休息。为防止患儿胃肠道受刺激而产生不适，保证患者饮食科学合理。
5.高热护理
遵医嘱使用解热、止痛药物：
发热患儿体温低于38.5℃时，通过擦浴、冰袋冷敷等物理方式进行降温；患儿体温≥38.5℃时，使用药物进行降温。降温过程中，为了避免患儿虚脱，嘱患儿多饮水。
此外，口腔护理要加强，患儿的被褥和内衣应勤换洗，当患儿发生寒颤时，应立即为其进行保暖。
6.心理护理
要以通俗易懂和亲切的语言来减少患儿的不安全感和孤独感；根据患儿的特征选择玩具作为吸引其注意力的方式，从而使治疗和护理工作得到更好的配合。
7.饮食护理
加强营养支持，合理补充维生素、水、电解质等，摄入食物为高热量易消化饮食，宜少食多餐，患儿进食时，抬高其上半身，从而防止食物呛入气管引起窒息。
8.患儿出院指导
为患儿及家长讲解疾病相关知识，做好健康宣教，嘱其出院后保证休息、给予充分的营养支持、遵医嘱用药、定期复查、加强运动等。
参考文献：
[1]王贷明.小儿肺炎:21世纪仍是一大威胁[J].临床儿科杂志,2017,18(4):249-250.
[2]刘勤,林世光,郭瑞官,等.小儿重症肺炎支原体肺炎临床分析[J].康复医学(下旬刊),2018,3(11):49-50.
作者简介
文章作者：王卉霞
作者单位：聊城市第二人民医院
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
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