读书期间阅片时经常会听到“这个患者的椎动脉有点迂曲”，当时并未对这个概念有所重视，最近病房收治了一位脑桥梗死的患者，其椎基底动脉扩张迂曲的非常明显，这才引发了我对该征象的深入学习。作者：曹小汤
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定义与流行病学
椎基底动脉延长扩张症（Vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）由意大利解剖学家Giovanni Morgagni于1761年首次描述，是一种不常见的动脉病变，特点是椎基底动脉扩张、延长和迂曲[1]。
既往主要在尸检时发现VBD，后随着影像学技术的发展，造影、CT和MRI在临床中的广泛应用，提高了对VBD的识别能力。目前普通人群中VBD患病率尚不清楚。但针对一些特定人群的研究显示，其患病率为0.05%-18%[2,3]，如VBD在首次卒中人群中患病率约为2%[4]，在后循环梗死患者中约为3.7%[5]。迄今为止，该疾病的患病率没有种族或民族差异。好发年龄是60-80岁，男性多于女性。
解剖结构
椎动脉V4段即硬膜下段，在舌下神经和第一颈神经的前根之间进入硬脑膜，并在延髓的前方上升，在脑桥下缘与对侧的椎动脉汇合，形成基底动脉（Basilar artery，BA）。BA起点一般位于桥沿沟的中点，上行至脑桥大脑脚沟分为左右大脑后动脉。BA平均长度为30mm，宽度为1.5-4.0mm[6]。
椎动脉与舌下神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、面神经、前庭蜗神经、展神经、三叉神经、滑车神经和动眼神经有着紧密的解剖关系（图1）。这种密切关系使颅神经在椎基底动脉的直径或走向发生变化时容易受压。
图1 相关颅神经解剖；a)尸体标本显示脑干基底面颅神经近端与椎基底动脉的关系；b) T2冠状位显示动眼神经（三角箭头）走形于大脑后动脉（黑色箭头）与小脑上动脉（白色箭头）之间；c) T2轴位显示外展神经在桥延髓交界处离开脑干（黑色箭头），面神经和前庭蜗神经在桥髓交界处出现（白色箭头）；d) T2轴位显示在脑桥腹侧面的三叉神经根进入区水平（白色箭头）显示右侧外展神经（三角箭头）；e) T2轴位显示舌咽神经（白色箭头）从延髓的两侧离开脑干，正好位于迷走神经的喙部；f) T2轴位显示舌下神经（黑色箭头）从延髓下端出现，通过舌下管离开颅底。
病因及发病机制
VBD更常见于老年男性高血压患者，因此，高血压引起的动脉粥样硬化被认为是VBD发展的主要危险因素之一[7]。然而，其他研究已经显示动脉粥样硬化在VBD的病理生理机制上可能没有重要作用，其只是继发于VBD引起的形态学和血流动力学改变[8]。其原因如下：动脉粥样硬化主要累及动脉的内膜和内皮，VBD主要累及中膜，内弹力层有多个缺口，中膜继发于平滑肌萎缩和网状纤维的退化而变薄。此外，动脉粥样硬化和高血压的发病率明显较高，但VBD发病率较低[9]。这也说明动脉粥样硬化可能不是VBD的主要潜在病因。
目前认为VBD主要病理生理机制是由于基质金属蛋白酶和抗蛋白酶活性不平衡而引起的血管重塑异常和动脉壁内结缔组织异常所致[9,10]。此外，颅内动脉扩张与降主动脉[11]、冠状动脉[12]的扩张存在相关性，提示VBD可能是系统性血管疾病的一部分。具体发病机制见图2。研究也发现VBD与多囊肾病、Ehlers-Danlos综合征、马方综合征、I型神经纤维瘤病、Fabry病、庞贝病和镰状细胞病有关，认为其可能具有遗传倾向。也有报道示VBD与感染（如梅毒、水痘-带状疱疹病毒等）、夹层以及IgG4相关疾病有关。
图2 流程图示由于血流或压力增加导致血管异常重塑是VBD的主要病理生理机制
临床表现
大多数VBD患者是无症状的，多偶然发现[9]。有症状的临床表现分为两大类—压迫性症状和血管事件[13]（包括短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血等）。
压迫性症状是由于扩张异位的椎基底动脉压迫周围组织，包括脑干和颅神经。压迫脑干和疑核可以出现肢体无力、锥体束征、眩晕、吞咽困难、行走不稳和耳鸣等症状。几乎所有的颅神经都有可能被压迫，但常见压迫为三叉神经、面神经和前庭蜗神经。最常见症状是三叉神经痛和偏侧面肌痉挛。其它症状体征包括前庭蜗神经受压引起的眼震、耳鸣和听力丧失，视神经压迫引起的视力下降和同向偏盲，压迫外展神经、滑车神经和动眼神经引起的复视和Horner综合征，压迫舌咽神经和迷走神经引起的声音嘶哑和吞咽困难。
缺血性卒中是VBD最常见的临床表现，也是导致VBD相关死亡的最常见原因[14]。首次脑梗死患者中VBD约占10%。最常见的病灶位置是脑干，约占40%，尤其是脑桥，其次为大脑后动脉供血区（29%）、丘脑（22%）、小脑（2%）和其它区域（2%）。主要表现为穿支动脉受累的表现。发病机制有以下原因：VBD患者前向血流减少，收缩期平均血流速度下降，进而导致血栓形成和血栓堵塞穿支动脉的风险增加，出现穿支阻塞；椎基底动脉的延长和成角导致动脉分支开口变形，穿支动脉血供减少，导致脑桥穿支动脉供血区的梗死；椎基底动脉血流动力学改变导致血管内皮损伤和继发动脉粥样硬化形成。
VBD患者发生出血是严重且致命的，扩张延长患者中出血的患病率为0.0-6.6%。脑出血发生的原因是动脉管壁发生病理改变，如内弹力层的缺陷和由于平滑肌萎缩所导致的中膜变薄。椎基底动脉的延长和异位程度也与出血相关。蛛网膜下腔出血通常局限于基底池。根据有限的研究数据，预测出血的因素有使用抗血小板、高血压、女性、基底动脉直径>10mm。
脑积水是VBD一个罕见的并发症，主要是由于直接或间接压迫第三脑室底部或中脑导水管引起脑脊液循环障碍，主要为正常压力性脑积水。其它不常见的表现包括中枢型睡眠呼吸暂停、小脑共济失调等。
影像表现
诊断主要依靠影像学，DSA是诊断该病的金标准，但因为其有创性并且不能显示椎基底动脉与周围组织的关系而使用受限，目前CT、CTA和MRA被更多地应用于诊断。Smoker等[15]基于CTA首次提出VBD诊断标准，包括三种定量指标，分别是分叉高度反映延长，偏移度反映迂曲，基底动脉直径反映扩张，具体见表1。分叉高度及偏移度2级及以上为异常。
表1 基于CT和MRI的VBD诊断标准[15,16]
图3 Smoker’s诊断标准；a)脑桥中段轴位T1增强层面显示基底动脉偏移程度；b)矢状位T1增强显示基底动脉分叉高度
需要注意的一些特殊影像征象包括管腔内血栓形成和高信号血管征等。CTA和MRA均可以用来评估VBD的管腔内血栓形成，表现为充盈缺损，见图4。FLAIR序列高信号血管征可能是由血流速度下降引起的，尤其见于后循环TIA或卒中。由于层流的原因，该征象在靠近管壁位置更为明显，见图5。T1序列血管壁新月形高信号提示存在急性壁内血肿，与颅内动脉瘤的破裂、增长有关，见图6。
图4 67岁，男性，表现为面瘫、凝视麻痹和右侧肢体无力；轴位CTA在a)斜坡和b)蝶窦水平显示明显的基底动脉明显的扩张（白色箭头）和管腔内血栓形成（黑色三角箭头）
图5 轴位Flair显示高信号血管征，靠近管壁处更加明显（ 白色箭头）
图6 a) 轴位非增强CT图像显示高衰减的新月形壁内血肿（三角箭头）；b)轴位CTA显示累及扩张的基底动脉的夹层(白色箭头)；c)轴位DWI示多发小脑梗塞灶 (黑色箭头)；d, e) 6小时后轴位非增强（d）和增强（e）T1序列显示壁内血肿（三角箭头）体积增大和夹层（e中的白色箭头）的尺寸增大。由于血肿中存在更多急性的等密度出血，因此血肿不具有特征性的月牙形T1高信号；f) 2天后，在患者出现精神状态急性恶化和呼吸困难后获得的轴位非增强CT显示脑室内出血（三角箭头）和蛛网膜下腔大面积出血（白色箭头）。
治疗
针对VBD本身没有特异的治疗方法，现有的治疗方案主要为了治疗VBD相关并发症。一些研究试图用各种手术技术来修复VBD，如通过减少后循环的血流来改变血流动力学，或其他直接手术干预，包括切除和动脉旁路移植，但效果尚不明确。血管内介入治疗，如通过使用带或不带弹簧圈的支架进行血流分流，与开放性外科手术相比，已显示出更有希望的效果。然而，目前大多数都是基于小规模的病例研究。
关于VBD相关缺血性卒中的治疗方法存在争议，一些研究显示阿司匹林或华法林不能降低VBD相关缺血性卒中的复发，甚至会增加出血风险。然而，另外一些研究显示华法林可能有效，目前缺乏随机对照研究。因此，对于VBD相关缺血性卒中，要谨慎权衡风险与获益。
对于压迫性症状，目前尚缺乏标准的有效治疗方法。有几种治疗方案可用于控制VBD诱发的药物难治性神经压迫症状，特别是三叉神经痛和偏侧面肌痉挛，包括射频消融、伽马刀放射手术和肉毒杆菌毒素注射。据报道，最有效的治疗方法是微血管减压术，现在已经成为一种安全和高效的手术技术，可以缓解神经血管压迫综合征。
关键知识点
➤现在认为VBD主要病理生理学机制是由于基质金属蛋白酶和抗蛋白酶活性之间的不平衡引起血管重塑和动脉壁结缔组织异常。
➤评价VBD的三个定量指标：分叉高度反映延长，偏移度反映迂曲，基底动脉直径反映扩张。
➤大多数VBD患者是无症状的，多偶然发现。
➤症状性临床表现可分为压迫性症状和血管事件，包括TIA、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血。
➤最常描述的缺血性病变是在脑干，尤其是脑桥，其次为大脑后动脉供血区（29%）、丘脑（22%）、小脑（2%）和其它区域（2%）。
➤VBD本身没有特异的治疗方法，针对缺血性血管事件的抗栓药物的使用，目前缺乏随机对照研究，临床上需谨慎权衡风险与获益；针对压迫性症状，也有许多方法，包括射频消融、伽马刀放射手术和肉毒杆菌毒素注射和微血管减压术等。
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