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12月22-24日上海市抗癌协会血液肿瘤专业委员会暨全国CACA淋巴细胞肿瘤学组会议期间，【肿瘤资讯】对上海市长海医院的王健民教授进行专访，请王教授介绍再生障碍性贫血治疗方案及骨髓移植相关的临床问题。
王健民主任医师、教授、博士研究生导师
上海长海医院血液内科教授、主任医师
中国人民解放军血液病研究所所长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO)常务理事
中国病理生理学会实验血液学分会常委
再生障碍性贫血的治疗方案
王健民教授：再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭引起的疾病，患者血液中红细胞、中性粒细胞和血小板减少，引起贫血、感染和出血。再生障碍性贫血可分为重型和非重型，重症再障往往来势迅猛，患者的红细胞、白细胞、血小板在短时间内会降到非常低，中性粒细胞的大幅降低（几近消失）导致患者抵抗感染的能力非常差，因此这些患者很容易发生重度感染，且难以纠正。再障虽然不是肿瘤性疾病，但重型再障的风险程度很高。此外，血小板严重减少致使患者极易发生出血，特别是重要脏器的出血，是导致患者死亡的重要原因。对于这类患者，除了一般的支持治疗之外，长期以来主要有两种治疗策略，一种是用免疫抑制剂，如环孢素、ATG（抗胸腺细胞球蛋白）、ALG（抗人淋巴细胞球蛋白）；另一种是异基因造血干细胞移植。非重型再障患者通常发病较慢，一般情况下以免疫抑制剂结合对症支持治疗为，并不需要做造血干细胞移植，只有发展到长期依赖输血、生活质量较差时，经全面评估适合的患者可以选择通过移植来治疗。
使用免疫抑制治疗可使相当一部分患者获得非常好的疗效，但免疫抑制剂治疗起效慢，通常需观察3到6个月才能确定治疗是否有效，而在这两到三个月时间内，患者基本上处于免疫缺陷的状态，而且血小板很低，患者可能会发生相应的临床症状。除了起效慢外，免疫抑制治疗还有一个缺陷，即有一部分患者在治疗缓解以后的一段时间内会复发，回到全血细胞减少的状态，或者由于长期免疫抑制状态，导致患者的生活质量不佳。
造血干细胞移植本质上也是免疫抑制治疗，只不过是在免疫抑制治疗之后又使用其他人的骨髓和干细胞来支持其造血（比如说使用同胞的HAL全相合供体细胞），使患者的造血功能和免疫功能得以在短时间内恢复。一般情况下，造血干细胞移植后15天左右患者的造血功能就可以恢复，观察一段时间即可出院，大多数情况下一个月之内即可完成，见效快、复发率低是干细胞移植的优点。但移植也有相应的问题：一方面是移植相关的死亡，患者要接受大剂量的化疗预处理，有一部分患者会因为不能耐受预处理产生移植相关死亡；另一方面是排异反应，免疫排异反应是双向的，一种是发生移植物抗宿主病，另外一种是排斥反应，即供体细胞的丢失。
临床上对重型再障患者是首选免疫抑制治疗还是造血干细胞移植两种方案一直存有争议。目前，国内外的指南大多认为较年轻的患者（最初是20岁以下，后来改为40岁以下）可以首选造血干细胞移植，因为耐受性比较好；现在我们知道，随着技术的进步，造血干细胞移植过去所出现的配型问题、预处理问题，以及移植后对症支持治疗的问题都得以改善，疗效也有明显提高。近些年的报道显示，移植患者可达到90%左右的长期生存率。
造血干细胞移植的供体选择及患者年龄问题
王健民教授：关于造血干细胞移植的供体选择，在国外第一要求全相合的，第二要用骨髓，这样发生移植物抗宿主病的风险较少，患者生存质量较好。中国近几十年独生子女家庭较多，很难找到全相合的同胞供体，因而我们国家同胞相合的移植做得较少。除了同胞相合外，还有非血缘的全相合供体，即社会上骨髓库内志愿者供体。近年来，我国在单倍型相合移植技术上取得了很大的进步，即父母亲和子女之间可相互作为移植供体，也就是HLA半相合的移植。国内几个大的中心报道了比较多的单倍型移植的结果，也可达80%-90%的长期生存，给这些患者提供了更多的选择机会。
关于移植的年龄问题，过往认为20岁以下或者40岁以下做干细胞移植比较合适。近些年有研究表明，40岁以上的患者也并非不能进行移植，需要全面评估患者的状态。随着移植技术的进步，40岁以上、评估合适的患者，移植的疗效也可令人满意。然而，无论是选择免疫抑制治疗还是移植治疗，年龄较大、状况较差的患者，总体上疗效都会差一点，这是由患者本身的基础情况所决定的。
再生障碍性贫血的移植预处理：加用氟达拉滨改善排斥反应
王健民教授：最早的时候，国际上推荐的预处理方案主要是环磷酰胺加ATG，这个方案的远期并发症及化疗预处理带来的并发症较少，因为它其实就是免疫抑制治疗，并不完全抑制患者的造血功能，是相对安全的预处理方案。但是后来在移植过程中发现一部分患者移植物排斥率较高，把输进去的细胞又排掉，尽管可以通过二次移植恢复患者的造血，但增加了移植风险。我们中心近年来在环磷酰胺和免疫抑制剂的基础上加用氟达拉滨，比较两组患者发现，氟达拉滨能够明显改善患者的植入情况，排斥反应明显减少，且未发生新的并发症。如果不加氟达拉滨，排斥反应率为20%左右，非血缘的移植则更高；加用氟达拉滨对非血缘移植的改善明显，全组共76个患者，长期总生存达94%（4名患者由于各种原因死亡）。当然技术层面还需要持续改进。
是否选择移植，还需具体问题具体分析
王健民教授：关于是否选择移植治疗，在临床实践中我们往往要针对具体的病例，具体问题具体分析。部分再障患者来就医时往往伴有严重的感染、血细胞水平较低，用各种抗感染的药物都很难纠正。例如，我们曾经有一例年轻女性的患者，入院时感染严重，多种抗生素均无效，分析情况后，我们迅速作出了移植的临床决策，马上实施配型及骨髓移植，移植后10-12天，患者的造血功能恢复、白细胞水平上升，体温也随之下降。一般认为感染是移植禁忌症，但在这种特殊情况下，只有通过造血干细胞移植来恢复患者的造血及免疫功能，才能够控制感染。因而具体到临床实践中，应当针对患者的具体情况做适当的治疗决策。在我们的临床研究中，这种情况至少有三例，移植后患者的感染均得到很好的控制。
关于再生障碍性贫血治疗策略争议的看法
王健民教授：再生障碍性贫血的治疗是在不断进步的，除了免疫抑制治疗外，新的细胞因子等疗法也在发展之中，治疗的选择仍然在不断增多。关于治疗策略的选择以及年纪较大（比如40岁以上）患者是否可以把移植作为首选，在学术圈里仍然会有不同看法，但我觉得这个问题并不重要。重要的是大家持续积累资料、具体分析，不断改进我们的治疗方案和治疗技术。
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