引言
毛霉目真菌普遍存在于自然界，可见于腐烂植被和土壤中，在人类感染中最常见的菌属为根霉属、毛霉属、根毛霉属。在人群中，特别是在免疫功能受损的患者及糖尿病患者中，毛霉菌病表现为多种不同的综合征[1]。毛霉菌病感染在人类中很罕见，表明了完好的人类免疫系统的作用，几乎所有毛霉菌病致病菌引起的人类感染均发生于存在某些基础功能缺陷的情况下。破坏性很大的鼻-眶-脑感染和肺部感染是这些真菌导致的最常见的综合征，指代这类真菌感染的专业术语存在一些争议，「毛霉菌病」一词使用了多年，之后又被「接合菌病」取代了数十年。根据分子学研究，目前再次认为「毛霉菌病」是恰当的术语[1-4]。肺毛霉菌病是一种迅速进展的感染，发生于细支气管及肺泡内吸入孢子后，可导致肺炎伴梗死及坏死，肺毛霉菌病患者的结局比鼻-眶-脑受累的患者更差，死亡率可高达87%，广泛播散性毛霉菌病的死亡率达90%-100%[5-6]。对于非毛霉菌病治疗和诊断都面临一定困难。
患者急性髓系白血病，干细胞移植治疗，有可疑结核接触史……莫名午后发热、畏寒，肺部感染？这是一名52岁男性患者，主诉「反复发热2月」于我院就医。患者2021年4月开始无明显诱因出现反复发热，体温最高39℃，多为午后发热，体温波动在37.8℃-38.2℃，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气短，无胸痛，无咯血，伴有乏力，发热伴有畏寒，无寒战。外院行胸部CT考虑「肺部感染」，多次查真菌G试验、GM试验阴性，结核T细胞检测阴性。
患者于外院共行3次电子气管镜检查。肺泡灌洗液宏基因二代测序（mNGS）显示为轻链球菌、咽峡炎链球菌、人类疱疹病毒5型。外院应用左氧氟沙星 亚胺培南西司他汀 注射用两性霉素B 卡泊芬净等抗感染治疗效果不佳。患者仍有反复发热，体温最高37.5-38.6℃，近2月来体重减轻约3Kg。
追查患者既往史情况为：2021年2月确诊为急性髓系白血病，行化疗4次，2021.4.11行非血缘脐带血干细胞移植治疗。3月前有可疑结核接触史。否认心律失常史、其他系统疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史。个人史情况为：吸烟30余年，约20支/日，偶有饮酒；疫区接触史、地方性疾病史、冶游史、毒品和放射线接触史。患者否认家族遗传病史。
入院后，我们对其进行体格检查如下：
体温：36.5℃，脉搏：74次/分钟，呼吸：20次/分钟，血压：121/69mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，表情自如，步行入室，查体合作。胸骨无压痛，双侧呼吸动度均等，肋间隙正常，双侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。左肺叩诊清音，左肺下界位于腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，右肺叩诊清音，右肺下界位于右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺底移动度右侧8cm，左侧8cm。呼吸节律规整，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，右肺呼吸音稍低，右下肺闻及湿罗音，未闻及干啰音。
辅助检查：
入院后查白细胞 WBC 2.06×109/L，血红蛋白 HGB 90.00 g/L, 血小板 PLT 146.00×109/L，中性粒细胞绝对值 NEUT# 0.69 ×109/L，结核杆菌特异性细胞免疫反应检测阴性。C反应蛋白(全血) CRP(B) 28.81 ↑mg/L；红细胞沉降率测定 ESR 63 ↑(High) mm/h；痰培养即痰涂片未见真菌。真菌D-葡聚糖检测（G） 阴性(<10) ；真菌GM试验 阴性(<10) ；呼吸道病原九项阴性。多种肿瘤标志物筛查阴性。降钙素原（急） PCT 0.059 ↑ng/ml；结核杆菌抗体试验（IgG) JHKT 阴性；胸部CT平扫显示右肺中叶和右肺下叶内基底段可见多发斑片和片状肺内渗出实变。
图1（上）：胸部CT显示右肺中叶条索状实变影及肺膨胀不全，支气管阻塞。图2（下）：胸部CT显示肺下叶内基底段可见斑片状肺内渗出实变。
多次查真菌G试验、GM试验阴性，结核T细胞检测均为阴性……右肺上叶前段支气管分支有胶状脓栓，组织病理有何发现？患者入院后，行气管镜检查显示右肺上叶前段支气管分支（3a段）脓性分泌物，右下叶内基底段（7段）脓栓完全阻塞管腔。应用活检钳和冷冻等将其完全取出，管腔恢复通畅。支气管肺泡灌洗液培养阴性。
图3（上）：显示右肺上叶前段支气管分支（3a段）脓栓完全阻塞管腔；图4（中）：应用冷冻取出树枝状支气管管型。图5（下）：右肺上叶前段支气管分支恢复通畅。
图6（上）：显示右下叶内基底段（7段）脓栓完全阻塞管腔；图7（中）：应用活检钳取出胶状脓栓。图8（下）：右下叶内基底段恢复通畅。
图9（左）：组织病理显示炎性渗出背景中见大量真菌菌丝（红色箭头），毛霉菌的菌丝粗细不均，直径7～25μm，分支成直角形，宽大无分隔或很少分隔，壁薄，PAS染色( )。图10（右）：组织病理显示要标出来血管内大量毛霉菌丝（红色箭头）。组织切片mNGS显示为微小根毛菌（毛霉菌）。
根据病理报告结果哦，我们在患者入院后给予两性霉素B静脉滴注（50mg qd） 雾化吸入（10mg bid） 泊沙康唑（5ml qid）抗真菌治疗，两性霉素B气管镜下局部灌注治疗（25mg qw）。同时应用冷冻等介入方法多次清除支气管内脓栓。其后因为患者肾功能不全，将两性霉素B 静脉滴注改为两性霉素脂质体B（院外自购）。
治疗期间，患者出现了顽固性低钾血症，应用补钾药物及保钾利尿剂后血钾保持正常水平。1个月后复查胸片显示肺部病变较前明显吸收好转。
图11（左）：入院时胸片显示右肺病变；图12（右）：治疗1个月后复查胸片显示右肺病变明显吸收好转。
至此，我们对该患的最终诊断为：侵袭性肺毛霉病、急性髓系白血病、异基因造血干细胞移植术后。患者从发病到入院治疗，乍看过程简单，治疗不难，但通过该案例，我们能分析出哪些经验和总结呢？
两性霉素B脂质体为毛霉菌感染一线药物……据患者临床情况决定治疗持续时间，应监测患者肝肾功能、电解质代谢，尤其低钾血症毛霉菌病，又被称为接合菌病，临床常分为5种类型，包括肺脏型、鼻脑型、胃肠型、皮肤型、混合型及播散型[6]。肺毛霉菌病并不少见，对于肺部感染，由于肺毛霉菌病的临床表现与其他侵犯血管的霉菌导致的肺炎相似，故诊断很困难。胸片或CT扫描可能显示局灶性实变、包块、胸腔积液或多发结节，晕轮征(结节周围磨玻璃样影)是真菌侵犯血管的特征，但也有反晕征(一个局灶性磨玻璃样影被环形实变围绕)的报道，在免疫功能受损的宿主中，毛霉菌病似乎是引起反晕征最常见的疾病[7]。
从有相符临床表现的高风险患者的呼吸道分泌物培养中分离出毛霉菌病的致病菌，是开始经验性治疗的一个指征。痰液、针吸液及支气管肺泡灌洗液培养阳性率小于5％，血培养的阳性率更低。其确诊依赖于通过组织病理学发现组织中的微生物，并经培养确诊。然而，培养经常无真菌生长。
通过组织病理学识别出具有典型毛霉菌目结构的微生物感染的重要证据[8]。浸润、血栓形成和坏死是毛霉菌病的特征性改变，毛霉菌的侵袭性很强，对动脉血管具有特殊的亲和力，一旦真菌孢子在感染部位生长，它们的菌丝就会迅速向周围组织扩散，并且容易侵犯血管，形成血栓，导致远端组织缺血、缺氧、酸中毒以及梗死，有利于真菌的进一步扩散，并形成恶性循环，镜下显示病变呈急性炎症过程，组织严重坏死、化脓，病变区域内可见大量菌丝，极少见到肉芽肿，这是本病的特征性改变。有时菌丝周围没有任何炎症改变。毛霉菌的菌丝粗细不均，直径7～25μm，分支成直角形，宽大无分隔或很少分隔，壁薄，某些地方菌丝塌陷，菌丝断面颇似孢子，该患者病理改变符合特征性改变，坏死组织中有血管成分并可见菌丝血管内浸润。
另外，该例患者mNGS为诊断提供了有力帮助，为辅助诊断提供了更多证据，并进一步鉴别了菌属。对于有高危因素的患者，临床医生应考虑到该疾病，诊断困难时要考虑尽早侵入性检查（气管镜检查或影像学引导下经皮肺穿刺）以便尽早做出诊断。另一方面，毛霉菌病的致病菌可以在呼吸道定植或污染培养皿，故在培养物中分离出这些真菌不一定证明感染，应根据患者的症状和体征以及基础疾病来解读培养结果，从而决定是否应该给予抗真菌治疗。
在疑似存在侵袭性真菌感染的患者中，进行血清学检查(如1,3-β-D-葡聚糖测定和曲霉菌半乳甘露聚糖测定)的频率逐渐增加。毛霉菌病的致病菌不存在这些细胞壁成分，在毛霉菌病患者中上述两种测定的结果均为阴性。有实验性研究已证明在组织学标本中采用以聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)为基础的技术的可行性[9-10]，PCR为基础的技术似乎有望确定毛霉菌病的诊断。
该患者气管镜获取分泌物组织中看到了特征性菌丝，这是毛霉菌病的首个指示性发现。但是，在一项病例系列研究中，患者生前检查时仅25%的痰液或BAL标本结果呈阳性[11]。该患者在前期当地3次气管镜检查中均未发现特征性菌丝，诊断过程中也有赖于与检验科进行充分沟通。mNGS在患者表现为发热或发热症候群，病因未明确，考虑感染或不除外感染，但常规手段难以明确诊断或规范性经验抗感染治疗无效的情况下，可成为识别临床标本中未知病原体的有力工具，其结果解读需密切结合临床进行二代测序解读判读[12-13]。
毛霉菌病的标准管理措施包括早期诊断，逆转危险因素和潜在疾病，手术清创和及时静脉应用抗真菌药物，通常是两性霉素B[1]。需要及时处理高血糖、酸中毒并尽可能停止应用免疫抑制剂。两性霉素B脂质体较两性霉素B不良反应明显减少，为毛霉菌感染一线药物。治疗持续时间主要取决于患者的临床情况，但是需要监测患者肝肾功能，电解质代谢，尤其是低钾血症。如不能耐受两性霉素B，可选泊沙康唑或艾沙康唑。艾沙康唑有报道效果与两性霉素B制剂治疗效果相当，已在美国获得毛霉病一线治疗许可。在影像学完全改善前及宿主免疫完全重建前，应当持续治疗，艾沙康唑或泊沙康唑可作为维持期治疗药物。
两性霉素B是多烯类抗真菌药，作用机制为通过与敏感真菌细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，破坏细胞正常代谢从而抑制其生长[14]。一旦确诊为肺毛霉菌病，立即开始静脉应用两性霉素B 1～1.3 mg/kg，疗程至少8～10周，总量2～3 g，可与5-氟胞嘧啶联合应用；如果不能耐受，可应用两性霉素B脂质体3～5 mg/kg。除静脉应用外，两性霉素B雾化吸入的研究相对深入，且其说明书及相关药物着作明确指出该药可用来雾化吸入：「局部用药：气溶吸入时成人每次5~10mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液应用，每日吸入2~3次」，两性霉素B雾化有起效快、局部药物浓度高，用药量少，全身不良反应少的优点，但需要警惕雾化吸入导致的气道高反应[15]。雾化吸入的证据为气管镜下注药提供了理论及实践基础，气管镜下清除坏死物及两性霉素B局部灌注治疗为患者转归提供有益帮助，两性霉素B气管镜下灌注治疗尚需要更多循证医学证据[16]。有研究显示抗真菌治疗效果欠佳，是外科手术适应症，多主张肺叶切除。
肺毛霉菌病预后差，是一种机会性血管侵袭性真菌感染，引起血栓形成及坏死性改变，当累及肺实质时可形成空洞并产生咯血症状，累及大血管时可引发致死性的大咯血，是导致患者死亡的重要原因。该病的预后与基础病密切相关，恶性血液病、粒细胞缺乏的患者肺毛霉菌病进展快，预后差，即使经过积极的治疗措施，病死率仍高达75％；而糖尿病患者合并肺毛霉菌病则症状相对较轻，预后好，病死率小于12%，其原因可能因为糖尿病作为基础病较恶性血液病更容易得到控制。预后和治疗密切相关：如不治疗，死亡率几乎为100％。
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专家介绍
牟向东
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任，主任医师、教授，硕士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组委员。伍连德连德基金会呼吸专委会支扩学组组长。2016年荣获「首都十大杰出青年医生」称号。2017年荣立三等功一次。主要专业方向为呼吸系统感染性疾病及疑难杂症。发表文章100余篇， SCI收录13篇，NEJM发表3篇。
赵景全
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科 主治医师，现任世界内镜协会呼吸内镜分会委员，北京医学奖励基金会肺癌医学青年委员会委员，伍连德公益基金会呼吸专委会青委会委员。
本文完
采写编辑：冬雪凝
排版：Lisa
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