前言：在目前肺多发结节越来越多的情况下，如何把握手术时机，如何临床决策是个非常值得探讨与说道的问题。因为持续存在的磨玻璃结节多为恶性范畴的结节（包括腺体前驱病变），是不是要早诊断、早治疗？考虑原位癌是不是要在其进展成微浸润性腺癌前尽快干预解决？考虑微浸润性腺癌是不是一定要赶紧手术切除？当病灶多发，考虑多原发早期肺癌时，这种困惑更加明显。因为解决了主病灶，还有次病灶，仍无法达到一劳永逸的效果，仍处于不断的提心吊胆当中。今天分享的这位结友，是两肺多发结节，术后来咨询的。我们来瞧瞧。
病史信息：
患者， 女 51岁 。我是双肺多发磨玻璃，有家族史，19年7月份发现这个磨玻璃不到5mm，20年5月复查已经10mm，10个月翻了一倍，恶性程度很高，20200901手术确诊肺腺癌1a1期，只有Tp53突变，丰度1.25。因为这个基因突变，进展得又很快，我怀疑头上有个灶，可能转移风险大，接受了6期化疗，但我的手术医生不认为这是转移灶，可我不信，不过后来几位医生看了头顶骨影像也认为不是，所以我停了后继治疗。经常看您的多发磨玻璃科普，讲的很仔细，我只知道自己是多发的，想了解到底现有多少原位，多少微，CT值多少，现风险的有多少。由于我已经双肺手术，粘贴严重，更担心这些磨玻璃进展到一定阶段后的手木难度，您是这方面的大专家，希望听听您的建议。
首先不看片子，只看结友的给的叙述，这就非常不可取：
1、磨玻璃结节不到一年直径增大近一倍，这种进展速度好像与磨玻璃为表现的肺癌不符合，前后两次CT会不会层厚不同，开始是5毫米层厚，后来是1毫米层厚。如果是，前一年扫到的可能不是病灶的最大径的层面，那么这个增大就是假的，不是真实情况的反映；
2、磨玻璃结节，没有实性成分，都是低危的，病理上基本是贴壁生长方式的，谈何恶性程度很高，纯粹是自己吓自己；
3、纯磨玻璃结节几乎从来没有碰到转移的，头上的病灶怎么能自己认定是转移，还能自作主张，一定要接受6期的化疗。这是病人自己一定要接受过度治疗呀！
我们再来看其术前的CT图像：
病灶1：微小密度偏高结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性大，但也可能原位癌或良性的，以恶性范畴的可能性大些。
病灶2：小片状模糊影，非圆形或类圆形，局部慢性炎可能性大些，合并有肺泡上皮增生是可能的。
病灶3：纤维增生，原位癌或微浸润性腺癌均有可能，因为过小，影像的其他特征无法分析，只有密度。
病灶4：微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大
病灶5：密度低，微小，肺泡上皮增生或不典型增生可能
病灶6：不典型增生可能，但也还很小。
病灶7：左肺淡磨玻璃结节，像不典型增生；
病灶8：密度较低，略显模糊，倾向肺泡上皮增生点，当然也可能同样是不典型增生的。
病灶9：微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大
病灶10：密度更淡更散，更像局部少许炎性或肺泡上皮增生
病灶11与病灶12：右上叶淡磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大些，虽密度低，但轮廓较清；
病灶13：左侧密度稍高微小结节，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能。
病灶14：左上叶瘤肺边界较清的纯磨玻璃结节，最坏是肺泡上皮增生；
病灶15：左上叶邻近胸膜淡而边模糊的少许斑片影，考虑局部纤维增生或慢性炎可能性大。
病灶16：右上叶小斑片状影，形态像炎性，但瘤肺边界较清，所以肺泡上皮增生或不典型增生也不能除外。
病灶17：左上叶胸膜下纯磨玻璃结节，约0.8厘米许，瘤肺边界清，轮廓清楚，考虑原位癌可能性较大，也可能是微浸润性腺癌，但风险相对不算高；
病灶18：左上胸膜下淡而小的磨玻璃微小结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。
病灶19：病灶17的附近左上叶微小磨玻璃结节，密度略高，考虑不典型增生可能性较大
病灶20：左上叶瘤肺边界清的微小磨玻璃结节，考虑不典型增生；
病灶21：胸膜下淡而微小磨玻璃影，考虑少许炎性或伴肺泡上皮增生。
病灶22：右肺尖淡磨玻璃结节，约6毫米许，但密度低，轮廓清，考虑原位癌或不典型增生，风险低。
病灶23：右肺尖边缘略模糊的小斑片状磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性较大，也可能是慢性炎伴纤维增生；
病灶24：胸膜下微小斑片影，一侧瘤肺边界清，一侧不清，感觉像不典型增生或肺泡上皮增生，但因部分边缘不清，炎性也可能性较大的。
病灶25：右斜裂处微小结节，才1毫米许，但密度较高，应该是良性结节可能性大些，但轮廓这么清，也不是完全实性，所以不典型增生仍有可能性，太小了，没有办法定；
病灶26：右中叶胸膜下实性边缘显糊的结节，考虑慢性炎或纤维增生，良性。
影像印象与临床考虑：
两肺多发结节，明显可见的多达26处，大部分是腺体前驱病变的可能性大。部分也可能是原位癌或微浸润性腺癌。但即使主病灶如病灶17，也是没有实性成分，风险是低的。若继续随访至有进展，包括范畴明显扩大，或出现实性成分时局部切除以去除有风险的病灶完全可以。目前这样的程度切了，当然也是肿瘤范畴的，但反正这么多病灶，切了主病灶仍无法去除焦虑，仍要持续随访，于以后的生活质量或心理负担都没有明显能改善。病理确认是恶性后，反而可能带来更大的焦虑（事实上也是，术后还一定要化疗）。
术后复查影像展示：
与术前相比，对应位置的结节多数仍在，形态大小也没明显变化。当然这些都是微小结节，风险很低，即使年度复查也不会有什么危险。但不知道是不是按机械的指南建议每3个月复查胸部CT。
而两上肺尖部因为做过手术，结构改变，病灶有的已经切了，有的没法评估是不是还有在，但总归风险是小的，没见明显的病灶了。
我的意见：
你的多发结节都是淡的磨下班结节，多微小，术前只有左上主病灶稍大，但密度同样低。从影像上看，大概不典型增生或原位癌可能性大些。当然术后病理示：（1）左上肺原位腺癌伴局灶浸润（原位癌最大径0.9厘米，其内浸润灶约0.5厘米）；（2）右上肺原位腺癌伴微浸润（病灶最大径0.3厘米）。其他的更小，可能肺泡上皮增生之类，左侧密度较高的那颗也可能是原位或微浸润之类，但过小，风险并不大。这种小结节过于积极干预，并不妥当，为后续处理与随访对比带来不便。术后的化疗更是不必和多余的。其余结节可能的性质我的考虑如上所述，但总体上看，目前不必理会，只定期复查更好，半年或一年复查均可，薄层或平扫便可，不必增强或PET-CT等检查。以上供参考。
感悟：
这个病例从事后病理结果来看，均是原位癌伴有浸润或微浸润，所以是非常合理与正确的。但我的想法是：一是从密度来看，风险仍低；二是多发结节，手术后并不能解决所有问题，该困扰与焦虑的仍在。所以如果先继续随访仍是可行的。肺结节的处理，尤其多发结节，干预或手术均需慎重，这种风险低的结节当多发时，外科的手术带来结构的改变，影响观察对比，还可增加再次手术时的难度（胸腔容易有粘连，需要分离）。但这类结节，随访有进展再干预，效果是一样的。此外，这种结节也许5年、10年也不定会进展到高危程度，完全有宽裕的时间窗供你随访，当然前提是能按时复查。人是一个整体，肺结节考虑什么性质，什么时候干预以及如何干预处理都需要综合评估并权衡利弊，力求做到总体上最有利才好。
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