取宫颈脱落细胞？
那不是很简单么？
用宫颈刷在宫颈上刷几圈
送到病理科就行了
这还是问题？
• 有研究指出，由细胞取样引起的TCT漏诊占60%[1]。
• 宫颈癌患者检测HPV结果为阴性38%的原因是由于样本量不足导致的[2]。
由以上的数据不难发现，取材的问题会造成一定程度的漏诊！在宫颈癌筛查过程中，虽然取材的操作是十分简单，但它是影响实验结果的关键因素。临床医生会根据检测结果确定患者的后续诊疗和管理的具体方案。
一、影响取材的因素有哪些呢？
宫颈细胞学在宫颈病变的早期筛查中至关重要。但由于宫颈发育、形态、大小均有差异，而且宫颈病变容易呈多灶性，宫颈细胞学不同部位和方法取材可能会影响检查结果[3]。
1、细胞数量：宫颈脱落细胞取材量如果不足，就会影响诊断的精确度，也不能准确地反应病情。通常细胞量>5000，或者细胞量大于40%视为满意。
朱凤花[4]等研究表明，TCT漏诊的原因主要有无法获取深层上皮细胞，癌前病变是从底层细胞逐渐向表层细胞进展， 因此取到越多的底层细胞越有利于更早的发现宫颈癌前病变。
2、取材部位：转化区（TZ）是细胞学取样的靶区，最好在接近新鳞柱交界（SCJ）处取样，兼顾子宫颈阴道部、子宫颈管和可疑部位[5]。取材时需防止损伤组织而影响诊断结果。刮取时注意控制好力道，过轻易出现漏诊，过重易因组织出血而使标本受到影响而出现误诊。
3、取样时机：
（1）月经干净3~4天以后，最佳取材时间为月经后半周期， 子宫内膜细胞脱落少，对子宫颈细胞学检查的干扰少；
（2）严重子宫颈阴道炎症时，不能取样，应先抗炎治疗；
（3）月经期不能取样；
（4）妊娠期取样应谨慎；
（5）短期内不能重复取样，至少1个月后再次取样。
二、规范的取样方法
（1）充分暴露子宫颈阴道部， 用棉球或大棉棒轻轻蘸去过多的黏液、 血液或分泌物；
（2）用LBC取样器的尖端置入子宫颈口， 顺时针方向旋转至少2～3周（即拧转取样器柄约8～10次）；
（3）取样后将取样器立即放入细胞保存瓶中至瓶底，上下反复刷洗或漂洗10次以上， 尽可能将所取细胞洗入瓶内；
（4）拧紧瓶盖，核实申请单姓名、标本号等；
（5）常规巴氏涂片时，将小脚板尖端立即均匀涂在玻片上，及时（指10s内）放入95%乙醇瓶内（或容器内），固定至少15min，以免干燥。
三、取样的难点和对策
（1）如遇月经中期，子宫颈口黏液栓难以去除时，可用卵圆钳钳去，切勿用力擦拭， 以免损伤上皮致出血；
（2）陈旧性裂伤严重或子宫颈肥大、重度“糜烂”样改变时， 取样刷在裂伤的边缘或“糜烂”面外围的TZ取样，轻轻扫过再取贴近子宫颈管口或“糜烂”面的细胞；
（3）子宫颈口小、子宫颈移位（ 尤其是年轻女性剖宫产术后）、绝经后子宫颈萎缩或治疗后子宫颈变形时， 可用子宫颈钳钳夹子宫颈或在三合诊指引下找到子宫颈位置， 用探针或细棉棒探查子宫颈口， 再用颈管刷取样，也可用HPV取样器深入子宫颈口取样；
（4）临床上遇到阴道排液多、子宫颈管粗大、可疑腺癌时，应注重子宫颈管取样，将颈管刷伸入子宫颈管内采样；
（5）拧紧瓶盖前，临床医师如何检验取样是否满意？可以观察样本瓶悬液中有无黏液团块、血液及细胞成分，若瓶内悬液清亮或较清亮、不混浊，提示所取细胞太少应重新取样。
四、注意事项
（1）取样前 24 h 内禁止性生活， 至少 48 h内不能阴道冲洗、用药等；
（2）窥阴器置入阴道时不能用润滑剂；
（3）取样部位准确，方能取到有诊断意义的细胞（包括鳞状上皮细胞、化生细胞和柱状上皮细胞）；
（4）取样时用力适中，须避免出血，如出血较多应停止，可用干棉球（或棉棒）压迫止血后再取；
（5）围绝经期和绝经后妇女，注重子宫颈管取样；
（6）子宫颈外生性或结节状溃疡肿瘤时，避免在感染或坏死区取样，否则约有 50%的假阴性；
（7）详细填写申请单，提供有关临床信息；
（8）如临床表现与细胞学检查结果不一致时，应及时与细胞学检查医师沟通，尤其是可疑子宫颈高级别病变或子宫颈癌时，以防漏诊[5]。
五、为什么在液基细胞学/HPV检测中取材步骤这么重要呢？
液基细胞学检查（TCT）是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断的一种宫颈癌细胞学检查技术，而HPV检测技术用于检测宫颈细胞中的DNA或mRNA，其样本类型均为宫颈脱落细胞。
TCT检测用于检测细胞是否已发生病变，了解细胞的病变状态。
HPV检测（HPV DNA或HPV mRNA）用于检测是否存在病毒感染，以及发现早期具有病变进展风险的细胞。
细胞的形态、数量、结构是否完整都与检验结果密切相关。因此，取材是液基细胞学/HPV检测成败的关键之一：需要正确选择取材部位，规范细胞取样操作、时间，改进细胞取样器，标本保持新鲜，尽量避免干扰物如粘液，血液等从而获取满意的细胞标本，提高病变的检出率。
关注宫颈癌筛查的每个环节，积极消除影响因素，才能够有效地、全面地反映出宫颈癌、宫颈癌前病变等情况，筛查出真正有病变风险的女性。
参考资料：
[1]Simonsen M,Fregnani JHTG,Resende JCP,et al. Comparison of the Cervex－Brush Combi and the Cytobrush Ayres Spatula combination for cervical sampling in liquid-based cytology[J].PLoSOne,2016,11 (10):e0164077.
[2]Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J. Pathol. 189: 12-19 (1999).
[3]张星星.不同取材方法对宫颈病变筛查的临床意义[D].河北医科大学.
[4] 朱凤花.宫颈TCT和活检诊断的符合率及影响因素探究[J].中外医疗,2013,33(5):171-173.
[5]章文华. 如何提高子宫颈细胞学取样的质量——细胞学取样的要点和难点[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 52(003):211-212.
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