本文来源：中华医学杂志, 2020,100(21) : 1605-1610.
我国每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各种创伤达2亿人次。在美国等发达国家，伤口是人们寻求急诊医疗帮助的常见原因之一。美国急诊科每年约治疗创伤性伤口1 180万人次；其中超过730万人次为开放性伤口，估计花费超过30亿美元，若这些伤口出现感染等并发症，花费将更大。急诊开放性伤口处理已成为目前全球面临的一个重大公共卫生问题。急诊清创缝合术是外科医生必备技术，重视清创可降低伤口感染，减少甚至不用抗生素；重视缝合技术可减少瘢痕形成，减轻创伤后遗症。但在实际操作中，医生常根据自身的经验进行操作，缺乏循证医学依据。为规避人人可行清创术但清创步骤不规范进而延误病情的情况，中国创伤救治联盟、国家创伤医学中心、北京大学人民医院创伤救治中心组织国内部分专家学者制定本共识，将清创术的步骤进行归纳总结，以期提高临床实施急诊开放性伤口清创缝合术的规范程度，降低伤口感染率、提高伤口一期愈合率。
一、急诊开放性伤口
清创缝合的一般原则
对合并有失血性休克者首先纠正休克，对重要脏器损伤严重危及生命者优先抢救，不宜立即行清创术。
减少感染：清创缝合术是将污染伤口变为清洁伤口、为组织愈合创造良好条件的方法，其目标为迅速的伤口愈合、预防非特异性感染和预防破伤风、狂犬病等特异性感染并恢复最佳功能和美学效果。由于感染的伤口常瘢痕重、美学效果差、伤口愈合延迟，因此尽可能减少感染是清创的重中之重。
增加感染风险的局部因素为伤口长度>5 cm、伤口局部污染重、深度深、较多异物存留、受伤至就诊时间长等。另外，伤口位于下肢等乏血管区比血流丰富的面部或头皮的感染可能性大。伤口位于细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）比位于细菌定植较少区域的感染可能性大。
增加感染风险的全身因素为老年（≥80岁）、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、肺功能不全、慢性肾功能衰竭、肥胖、营养不良和使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物等）、有遗传性和获得性结缔组织病等。Bowen和Widmaier的研究发现，在局部创伤相似的前提下，若无上述任何全身因素其感染风险约为4%；若具备上述1~2个风险因素则感染率约为15%；若具备上述3项或更多的因素则感染风险升至31%。
二、创伤性皮肤软组织
开放伤口急诊清创术建议流程
（一）评估伤势并记录
检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。
1．皮肤、皮下组织评估：
（1）有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；（2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。
2．筋膜、肌肉评估：
4C原则：颜色（color）、韧性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收缩性（contractility）。
3．肌腱评估：
（1）有活力：主动、被动活动正常；（2）无活力：失去张力或呈绿色。
4．骨与骨膜评估：
（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。
5．神经评估：
（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；（3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。
6．探查评估注意事项：
（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位开放伤可应用止血带；（2）麻醉：若伤口较深需探查伤口，需麻醉；（3）应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位；（4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗。
（二）伤口周围清洗消毒
处理伤口内部前，尤其是污染较重的伤口，先要将伤口周围至少15 cm范围的皮肤做清洗消毒。具体步骤：先用无菌敷料盖住伤口，然后清水 肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍。然后用碘酒 酒精或者碘伏2遍消毒。伤口周围处理后，再去掉保护伤口的无菌敷料，准备处理伤口（图1）。
▲图1 伤口周围清洗消毒
（三）麻醉
麻醉的主要目的为减轻患者痛苦，提高清创准确性。对于较大、较深的伤口，直接冲洗较为疼痛，所以根据伤情及患者耐受力，可酌情给予局部麻醉。若伤口很大，需要镇静或全身麻醉清创，应请麻醉师进行麻醉。对于儿童的急诊伤口，通常注射局部麻醉配合度较差，可选用表面麻醉剂。尤其适用于头面部<5 cm的裂伤，但手指、鼻部和耳垂伤口为禁忌。
（四）伤口内部冲洗
1．冲洗的目的：
冲去黏在伤口上的病原微生物和污染物颗粒，从而降低伤口病原微生物载量、清除伤口坏死组织碎屑和污垢，加速愈合。注意避免因冲洗导致的继发损伤，包括水肿、污染物颗粒冲到更深组织等。
2．冲洗压力：
低压力的伤口冲洗，难以清除伤口表面致密的纤维蛋白膜。压力过高可能导致继发损伤。一般而言，污染越重越需要采用更高压力冲洗（表1）。冲洗压力分级：低压为<5 PSI（磅/平方英寸），中压为5~8 PSI，高压为>8 PSI。
表1 低/高压冲洗的特点
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项目 |
高压 |
低压 |
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优点 |
清除小颗粒和细菌 |
去除大块异物和坏死组织 |
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缺点 |
导致软组织损伤、有将污染物冲入深层组织的风险 |
不能有效移走小颗粒和细菌 |
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应用 |
用于处理晚期、严重污染伤口，但不应用于骨表面 |
污染不重的伤口 |
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阶段 |
炎症阶段:去除坏死组织、碎片和残留的伤口护理产品 |
增生阶段：避免损伤及妨碍上皮细胞生长 |
3．冲洗工具：
常用的医用冲洗球可产生0.5~1.0 PSI的冲洗压力。50 ml注射器连接19G针头，抽取冲洗液后用力推出，可产生5~8 PSI的中度压力。用加压袋对袋装生理盐水加以400 mmHg的压力，连接19G针头或输液管，亦可产生5~8 PSI的压力。为便于临床工作，建议考虑使用压力可调、水温可控、有冲洗量（和/或冲洗时间）显示或记录的专业伤口冲洗设备。
4．冲洗方向：垂直错、斜向对、扩创冲洗、深入冲洗
（1）斜向创面冲洗：伤口冲洗时，应使水流与接触的创面呈一定角度（如呈45°），避免水流与创面垂直。若垂直冲洗创面，不易将纤维蛋白膜从创面剥离去除，且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒"冲击"进入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留，也可能将细菌冲到伤口深处（图2）。所以应对着创面斜向冲洗，这样剪切力更大，冲洗效果好，且造成水肿和细菌深入伤口的几率低（图3）。对大的伤口，应该斜向创面，贴着伤口一侧冲洗，有利于冲除细菌，也便于水流带走细菌（图4）。
▲图2 错误示范：垂直冲洗
▲图3 正确示范：斜向冲洗
▲图4 伤口内部冲洗
▲图5 A为未扩创冲洗；B为扩创冲洗
（2）小而深伤口的冲洗：对于穿刺伤等小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗（图5）。如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射针头）深入伤口冲洗（图6），避免伤口内水流交换不充分。扩创冲洗：水进入伤口后，在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击，使得伤口内部水流不强，不能把病原微生物及污染物冲出来，也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿（图5A），因此应扩创冲洗（图5B）。深入冲洗：把冲洗设备放入伤口深部冲洗（图6），避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞。进行该冲洗时，注意冲洗压力勿过大。
▲图6 深入冲洗
5．冲洗液：
常见伤口冲洗液按来源或成分可分为以下几种：自来水、生理盐水、表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯铵等）、消毒剂（如聚维酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等。冲洗液的作用：作为载体将污染物带出伤口、包裹或使污染物脱离伤口表面（如表面活性剂）、直接杀灭或抑制病原体生长（如消毒剂、抗菌素溶液等）等。
过氧化氢溶液（双氧水）曾被推荐用于伤口冲洗，但关于创伤性胫骨骨折、外阴脓肿、坏死乳房伤口中应用双氧水冲洗出现气体栓塞、心跳骤停等严重并发症的报道屡见不鲜，不推荐常规用其冲洗伤口。苯扎氯铵作为表面活性剂，可使借助多糖-蛋白复合物黏附在伤口中的细菌脱离伤口表面，而不仅是杀灭细菌。不同冲洗液的比较见表2。
表2 不同冲洗液比较
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项目 |
生理盐水 |
表面活性剂 |
消毒剂 |
抗菌素溶液 |
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举例 |
肥皂水、苯扎氯铵 |
聚维酮碘、氯己定 | ||
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适应证 |
常用，冲洗有效 |
常用 |
不推荐常规使用过氧化氢冲洗；消毒伤口周围正常皮肤，慎用于伤口内常规冲洗 |
效果略差，不推荐 |
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特点 |
无菌、等渗，对组织毒性小，不影响愈合 |
冲洗效果及清除金葡菌效果均优于生理盐水；毒性最低 |
冲洗效果不优于生理盐水；对组织产生毒性、影响组织愈合 |
增加费用、诱发耐药、有过敏风险 |
6．冲洗量：
伤口冲洗时间或冲洗量取决于伤口的大小和污染程度，目标是尽可能地将污染物去除，伤口冲洗干净。对开放性骨折的伤口冲洗，Anglen建议根据Gustilo分级决定冲洗量，Ⅰ级3 L、Ⅱ级6 L、Ⅲ级9 L。
7．伤口冲洗中的其他注意事项
（1）提高冲洗液温度：虽然温度低的液体冲洗伤口有收缩血管、协助止血的作用，但也存在减少局部血液循环、降低局部抗感染能力的风险。对严重外伤患者，避免低体温也是重要目标。因此，对于冲洗时间比较长、室温比较低的地区，应该考虑提高冲洗液的温度，以提高患者舒适度。
（2）冲洗同时加用棉球擦拭：研究表明伤口冲洗结合创面擦拭可提高污染物清除效果，并在使用更低压力冲洗的情况下达到高压冲洗的效果，避免高压冲洗对组织的损伤。因此，对于污染重、受伤时间长（如超过6 h）的伤口，可考虑在伤口冲洗的同时用无菌棉球或纱布擦拭创面，借助棉球或纱布的机械摩擦剥离纤维蛋白膜、去除污染物。需要小心棉球和纱布的纤维勿残留在伤口中，且处理完一个污染区后注意更换棉球或纱布后再处理下一个污染区，避免交叉污染。
（五）伤口闭合的时机
急诊伤口清创"越早越好，6 h内最好"，冲洗后，用无菌脱脂棉将伤口处残留的冲洗液去掉并消毒伤口内部。对于伤后时间短和污染轻的伤口可予以缝合。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。
对于有增加感染风险的局部和全身因素者（如污染和感染伤口、伤口长度>5 cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨慎一期缝合；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48 h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。
（六）伤口敷料覆盖
伤口敷料覆盖是防止感染的关键，伤口敷料的作用是覆盖伤口，等待皮肤愈合（保护伤口），同时具有减少感染、促进愈合（释放抗生素、清创）等治疗伤口作用。急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口污染程度及患者经济状况等。目前缺乏循证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤口。封闭敷料价格虽比传统纱布要高，但其疼痛轻、应用方便、加速愈合，且需要更换的频率较低，可能会使总成本下降。对于大面积创面常需同种异体皮肤等生物敷料临时覆盖，为皮肤移植或皮瓣转移赢得时间。对于大块组织缺损的开放性骨折等还需负压封闭引流敷料（VAC）。
三、抗生素的规范使用
单纯急诊开放性伤口感染率很低，为2%~5%。研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗生素并不能改善其预后。因此对于大多数急诊开放性伤口，无需全身应用抗生素。局部外用抗生素可降低轻微污染伤口（包括咬伤伤口）的感染风险。
出于以下考虑，不推荐常规服用抗生素：伤口局部血运差，药物不易到达；药物全身吸收，引起不良反应；引起耐药；菌群失调。推荐外用抗生素，这是因为：局部浓度高；全身吸收少，副作用小；避免肠内菌群紊乱；应用总量少；更好的经济性。
理想外用抗生素应具备的优点：安全性高，全身吸收率低；强效杀菌，快速渗透，局部浓度高；不影响创面愈合；维护皮肤微生态；不易发生过敏；不易耐药。
对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素。具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗生素的指征见表3。
表3 伤口感染的分类和抗生素治疗方案
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严重性 |
症状、体征 |
治疗方案 |
特别考虑 |
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未感染 |
无脓性分泌物及炎症 |
局部外用即可 |
无 |
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轻度感染 |
有伤口周围蜂窝组织炎，直径<2 cm；至少出现以下两种情况：红斑、硬结、疼痛、化脓、压痛或发热；仅限于皮肤或表面组织；无全身疾病 |
无周围蜂窝组织炎的脓肿：切开引流、破房、干燥敷料覆盖 |
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染：外用莫匹罗星、口服甲氧苄啶/磺胺甲唑或口服四环素 |
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浅表感染（如脓疱、擦伤、撕裂伤）：局部外用莫匹罗星；杆菌肽和新霉素疗效差 | |||
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深部感染：口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或克林霉素 | |||
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中度感染 |
至少出现下列情况之一：伤口周围蜂窝组织炎；长度>2 cm；深部组织脓肿；坏疽；感染累及筋膜或肌肉、肌腱、关节、骨骼；淋巴管炎 |
蜂窝组织炎：青霉素不过敏者：口服青霉素或第一代头孢菌素；对青霉素过敏者：口服克林霉素或红霉素 |
甲氧苄啶/磺胺甲唑治疗MRSA |
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咬伤创面：青霉素不过敏者口服阿莫西林/克拉维酸；对青霉素过敏者使用强力霉素或甲氧苄啶/磺胺甲唑或氟喹诺酮＋克林霉素 |
免疫功能低下或无法口服者需要静脉滴注抗生素 | ||
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严重感染 |
酸中毒、发热、高血糖、低血压、白细胞增多、精神状态改变、心动过速、呕吐 |
在大多数情况下，住院治疗或急诊即输液治疗 |
MRSA引起的蜂窝组织炎：利奈唑啉、达托霉素或万古霉素 |
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蜂窝织炎：青霉素、第一代头孢菌素、克林霉素或万古霉素 |
咬伤：氨苄西林/舒巴坦或头孢西丁 | ||
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咬伤：氨苄西林/舒巴坦钠，厄他培南或强力霉素 | |||
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尽管经验性治疗仍进行性感染 |
感染呈全身性，出现新症状（如发热，代谢不稳定） |
治疗应以革兰染色和培养结果以及药敏结果为指导 |
MRSA感染：万古霉素、利奈唑啉或达托霉素 |
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若伤口感染好转，考虑改用口服甲氧苄啶/磺胺甲唑 |
四、急诊开放性伤口
破伤风的预防
破伤风一旦发病，致死率高，若不治疗，重症患者死亡率接近100%；治疗后死亡率为30%~50%（美国11%）。但破伤风是完全可用疫苗预防的非传染病，因此外伤患者破伤风的预防尤为重要。其主要原则为强调主动免疫，必要时加用被动免疫。急诊伤口破伤风预防措施见表4。
表4 急诊伤口破伤风预防措施
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既往免疫史 |
最后1剂疫苗注射至今时间 |
清洁伤口 |
不洁伤口及污染伤口 | ||
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主动免疫 |
被动免疫 |
主动免疫 |
被动免疫 | ||
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非全程免疫/不详 |
全程免疫 |
不需要 |
全程免疫 |
注射HTIG或TAT/F(ab′)2 | |
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<5年 |
不需要 |
不需要 |
不需要 |
不需要 | |
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全程免疫 |
5~10年 |
不需要 |
不需要 |
注射1剂TTCV |
不需要 |
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>10年 |
注射1剂TTCV |
不需要 |
注射1剂TTCV |
不需要 | |
注：全程免疫是指既往至少注射过3剂含破伤风类毒素疫苗（TTCV），伤后来诊应于第0天和1、7个月后分别接种1剂TTCV，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射；TTCV是指含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破伤风疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗及吸附无细胞百白破联合疫苗等；HTIG为破伤风人免疫球蛋白；TAT/F（ab′）2为破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白
五、结语
综上所述，本共识对急诊开放性伤口清创缝合术的步骤流程进行归纳总结，并对一些常见易混淆问题进行了重点阐述，以期能对我国清创缝合术的实施起到一定的规范和指导作用，达到降低患者伤口感染率、提高伤口一期愈合率的目标。但是，本共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建议，可作为临床工作参考和借鉴，清创缝合术的指南应在本共识基础上进一步讨论及论证。另外，本共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则，对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施。
共识牵头专家：王传林（北京大学人民医院）
共识执笔者：魏蜀一（北京大学人民医院）；王艳华（北京大学人民医院）
共识制定专家委员会（按姓氏汉语拼音排序）：程树杰（河北大学附属医院）；都定元（重庆市急救医疗中心重庆市第四人民医院）；高福强（中日友好医院）；郝晓云（西安急救中心）；黄伟（北京大学人民医院）；蒋宜伟（甘肃中医药大学附属医院）；荆珏华（安徽医科大学第二附属医院）；黎檀实（解放军总医院）；李冰（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院）；李开南（成都大学附属医院）；李连欣（山东省立医院）；连鸿凯（郑州大学附属郑州中心医院）；刘东明（沧州市中心医院）；刘寒松（郑州大学附属郑州中心医院）；刘斯（北京大学第一医院）；刘曦明（广州军区武汉总医院）；吕军（敦煌市医院）；马文生（包头市中心医院）；邵标（昆明市第一人民医院）；孙洪江（沧州市中心医院）；孙鸿涛（广东省第二人民医院）；田振彪（北京市红十字会紧急救援中心）；王传林（北京大学人民医院）；王芳（石家庄市120急救中心）；王继东（北大医疗鲁中医院）；王鹏（镇江市第一人民医院）；王天兵（北京大学人民医院）；王艳华（北京大学人民医院）；魏蜀一（北京大学人民医院）；徐峰（苏州大学附属第一医院）；张殿英（北京大学人民医院）；张进军（北京市急救中心）；张可（甘肃省人民医院）；张克云（湖南中医药学院附属医院）；张亚军（北京大学人民医院）；朱凤雪（北京大学人民医院）
本文编辑：霍永丰
