31岁的小丽紧张地坐在我的面前，2年前，她初孕6-7周自然流产了，当时有少量阴道血性分泌物，咖啡色，小腹微胀，像来月经前的感觉；超声检查见到胚芽4mm，没有原始心管搏动，孕囊外有液性暗区。那时工作忙，吃了些保胎药，不成想，胚胎始终未出现心跳。现在第二次怀孕，34天，又出现阴道褐色分泌物，她期望宝宝好好的，她经受不起折腾了。
真的，这种病例日日见，挺揪心的。小丽期望这胎能好好的。可是，有时医生也很无奈......流产的病因并不好找，抽了十几管子血，结果找不到明确的问题，难怪“无能”的医生称之为“不明原因流产”。
用药不精准，就会治疗不成功。那么，多种几种药？总有几种药会起到作用吧；或者说，很大程度还依赖经验用药。这也是当前治疗复发性流产乱象的部分原因。
散发的自然流产与复发性流产（RSA），二者病因大致相同，只是各个病因所占比例有些不同，但均复杂多样，有时单一因素的异常，并不能完全解释为什么流产。
2021年国际权威期刊“The Lancet”刊文，认为当前欧美国家对自然流产与RSA的关注与防治不够，不应该简单地告诉患者妊娠丢失是“自然选择与淘汰”，不应该只是建议“try it again"(再试一次)。我国2016、2020年发布的专家共识，对RSA诊断过程中需要做哪些检验检查，提出了建议。本文进行一些简单的介绍。
流产的病因主要包括遗传因素、内分泌因素、免疫功能异常、血栓前状态、感染与解剖因素、孕妇合并的内科疾病等。胚胎在子宫内生长，可类比为种子在土壤中生长；所谓“土壤”，就是子宫内膜；种子生长的环境包括子宫小环境、母亲躯体中环境，母体居住、生活与工作的大环境。种子成长过程中，这些环境因素都会产生影响。
01
胚胎因素
胚胎这个种子本身有没有缺陷，而且主要是讲它的遗传学有无异常，而早期胚胎的发育与解剖结构的是否存在异常，目前研究得极少。
遗传学方面的检测，包括将流产的绒毛与胎儿组织送检染色体核型分析、基因芯片检查，甚至外显子测序检查，后者的费用不菲。RSA患者中胚胎绒毛染色体异常约为29％～50％(各研究单位的病例病种构成不同，因此发生率有高有低）。
胚胎染色体异常主要为染色体数目异常，约占染色体异常的90％，以13，16等三体为主；胚胎染色体结构异常约占染色体异常的 8％。胚胎性染色体异常与 RSA有关。与胚胎相反，RSA病因研究中，夫妇染色体结构异常是染色体数目异常的８倍，染色体结构异常以相互易位为主。
胚胎停育清宫时，不收集绒毛或胎儿组织，并进行遗传学检查，医生则无法排除胚胎自身异常；在再次妊娠发生先兆流产时，治疗方向与力度不好把握。
02
内分泌因素
甲亢或甲减、未被控制的糖尿病等，均可导致流产；多囊卵巢综合征（PCOS）与高泌乳素血症，可增加自然流产的发生率。可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关；高催乳素血症通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。
03
免疫因素
RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关，可分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。以往未被人们充分理解，且免疫指标的检测比较昂贵且解释困难，检测得不充分，很多“不明原因流产”属于这个病因引起的。
自身免疫性疾病包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性硬化症、未分化结缔组织病等。同种免疫型RSA包括自然杀伤细胞数量及活性升高、封闭抗体缺乏等问题。
APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，体内产生大量的抗磷脂抗体，临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等。对于育龄期妇女的危害，主要是反复流产、孕10周后胚胎停育与孕34周前的妊娠高血压疾病，也就是妊娠走不到头，很痛苦。
04
血栓前状态
正常妊娠时血液呈高凝状态，否则胎儿娩出后，子宫不停地流血，产妇还能存活吗？当血液高凝状态过度时，子宫胎盘局部会形成微血栓，胎盘供血不足甚至胎盘梗死，失去血供的胚胎，仿佛禾苗没了雨水而凋零。
中医“久病则瘀”的观点，也是适于复发性流产；多次流产者年龄偏大，更容易形成微小血栓。人工流产手术中器械损伤，在子宫壁形成的淤血，可能需要相当长的时间才能完全消散。治疗上，常单独使用低分子肝素，或联合阿司匹林进行抗凝。
05
感染
阴道和宫颈的一些病原体感染（包括支原体、衣原体、弓形虫、李斯特菌、TORCH等感染）与 RSA相关，但不一定存在因果关系。细菌性阴道炎可导致晚期流产，但与早期流产的关系并不明确。
06
女方生殖器解剖异常
先天性子宫解剖结构异常包括子宫畸形（如子宫纵隔与弓形子宫）、宫颈机能不全等；获得性子宫解剖结构异常包括宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症等。子宫解剖结构的异常导致的RSA常为晚期流产或早产。
07
全身性因素
如严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎、精神创伤刺激等、持续紧张、焦虑、作息不规律等，都不利于正常妊娠。
08
男方因素
目前发现精液质量与精子遗传学异常（如精子DNA碎片等），同样增加早期妊娠流产风险。
小结：流产、甚至复发性流产，其病因复杂多样。当出现先兆流产的表现，或有过流产史的患者，注意从以上方面寻找病因。当然，经过认真的生活方式改进、积极治疗，前景还是很光明的。
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