简述肾癌的临床表现与诊断依据（家族遗传性肾癌的分类与治疗）

简述肾癌的临床表现与诊断依据（家族遗传性肾癌的分类与治疗）(1)

肾癌发病率居中国泌尿生殖系统肿瘤的第3位，仅次于膀胱癌和前列腺癌，占成人恶性肿瘤的2%～3%，发病率呈现逐年上升的趋势。2%～4%的肾癌患者由易感基因胚系突变导致，表现为发病年龄早、双侧、多灶性肾癌比例高、肾癌家族史阳性，被称为家族遗传性肾癌综合征。

目前发现的家族遗传性肾癌综合征及相应的易感基因包括：VHL综合征（VHL基因）、结节性硬化综合征（TSC1/TSC2基因）、遗传性乳头状肾癌（MET基因）、遗传性平滑肌瘤和肾细胞癌综合征（FH基因）、Birt-Hogg-Dubé综合征（FLCN基因）、染色体3易位所致的家族透明细胞癌、BAP1癌症综合征（BAP1基因）、Cowden综合征（PTEN基因）、琥珀酸脱氢酶缺乏型肾癌（SDH基因）等。

1 VHL综合征

VHL综合征发病率约为1/36000，主要临床表现有中枢神经系统（脑、脊髓）血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤、肾癌或肾囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、肾上腺嗜铬细胞瘤、内淋巴囊肿瘤和生殖系统囊肿等，其中肾细胞癌（RCC）是VHL综合征患者重要的临床表现之一，也是患者死亡的主要原因之一。

据国内外报道，VHL综合征患者RCC发生率为25%～60%，平均发病年龄为40～45岁，比散发性肾癌平均发病年龄约早20年。

附睾囊肿及囊腺瘤是男性VHL综合征患者的常见表现，可累及单侧或双侧，双侧受累是其与散发性附睾肿瘤鉴别的重要依据。

2 遗传性乳头状肾细胞癌

与其他遗传性肾癌综合征不同，遗传性乳头状肾细胞癌（HPRC）不会出现肾以外的器官受累，肾脏是该疾病唯一的受累器官。

同其他遗传性肾癌一样，HPRC通常表现为双侧、多发病灶，甚至有上百个微小病灶的报道。晚期患者常合并慢性肾功能衰竭，从而可出现尿毒症相关的一系列临床表现。

3 遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌综合征

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）多发于年轻女性，肾肿瘤多为早发、单侧、单发病灶。临床上这类肿瘤具有早期广泛转移倾向，即使小的肿瘤也可发生转移，预后较差。同时此类患者易发生皮肤平滑肌瘤、多发性和早发性的子宫肌瘤。

4 风险评估及基因检测

专家组意见：对于发病较早（46岁以下）、双侧、多发肾癌的患者，以及具有肾癌家族史的患者，推荐进行易感基因胚系突变检测。同时以临床表现、年龄和病理类型为指导，选择检测何种基因。对于遗传性肾透明细胞癌患者，推荐检测VHL、SDHC、BAP1、TCS1和TSC2基因。对于Ⅰ型HPRC患者，推荐检测MET基因。对于Ⅱ型HPRC患者，推荐检测FH基因。对于遗传性嗜铬细胞瘤和肾癌，推荐检测FLCN、TSC1、TSC2基因。对于早发的疑似遗传性肾癌患者，可考虑SDH和FH基因突变检测。

5 治疗策略

VHL综合征相关肾癌——主动监测

专家组意见：推荐肿瘤最大直径<3 cm 的患者行主动监测，推荐患者每年进行 1 次腹部增强 CT 或 MRI 检查，对于肿瘤最大直径接近 3 cm、既往肿瘤每年平均线性生长率>5mm或肿瘤进展风险较高的患者行主动监测，推荐患者每年进行1次腹部增强CT或MRI检查，对于肿瘤最大直径接近3cm、既往肿瘤每年平均线性生长率>5mm或肿瘤进展风险较高的患者应缩短复查间隔。

VHL综合征相关肾癌——治疗

手术治疗

专家组意见：VHL综合征相关肾癌在可行条件下尽量实行保留肾单位手术，以维持患者的生存质量。手术方案（保留肾单位手术或根治性肾切除术）、手术入路选择（经腹膜后或经腹膜腔）、术式选择（开放或腹腔镜或机器人）及术中规划，需要临床医师充分了解患者病情，根据患者本身病灶的位置、大小、个数等因素进行选择，原则是最大化患者获益和减少手术风险。

局部能量治疗

专家组意见：T1a期肾肿瘤可选择射频消融治疗，完全内生型占位肾肿瘤可通过术前留置DJ管以预防迟发性尿瘘。

药物治疗

专家组意见：推荐晚期VHL综合征相关肾癌选择抗血管生成的靶向治疗。

处理肾囊肿

专家组意见：推荐BosniakⅡF~Ⅳ级囊肿进行肾部分切除术，BosniakⅠ级囊肿及部分体积较大、位置较深或邻近肾蒂的Ⅱ级囊肿可以选择囊肿去顶术。

HPRC

由于此病罕见，目前尚缺乏相关的研究资料，无相应的治疗指南。

专家组意见：直径＜3cm的HPRC可选择主动监测，直径达到≥3cm时在可行条件下尽量实行选择肾部分切除术，针对HGF/MET通路的靶向药物是HPRC的主要靶向治疗。

HLRCC

HLRCC与其他综合征的肾癌不同，具有独特的分子发病机制和更具侵袭性的生物学行为，即使原发病灶小也可发生远处转移。

不推荐采用主动监测。若术前评估肾部分切除术不能达到治疗效果，建议行根治性肾切除手术。对于HLRCC患者，不推荐射频消融和冷冻治疗。