导读
帕金森病（PD）是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺（Dopamine，DA）能神经元变性缺失和路易小体（Lewy Body）形成病理特征，临床表现为静止性震颤､运动迟缓､肌强直和姿势步态异常等｡《老年神经病学》对PD的临床表现及治疗进行概括总结。
临床表现
多见于60岁以后发病，40岁以前相对少见，平均年龄约55岁｡隐匿起病，缓慢进展｡主要表现为运动症状和非运动症状两大类｡初始症状以震颤最多，依次为步行障碍､肌强直和运动迟缓｡症状常自一侧上肢开始，逐渐扩展至同侧下肢､对侧上肢及下肢，即呈“N”字形进展｡患者最早的感受可能是肢体震颤和僵硬｡
1. 静止性震颤（Static Tremor）
震颤常为本病的首发症状｡多自一侧上肢远端开始，表现为规律性的手指屈曲和拇指对掌运动，如“搓丸样”（Pill-Rolling）动作，其频率为4~6Hz，幅度不定，以粗大震颤为多｡震颤可逐渐扩展至四肢，但上肢震颤通常比下肢明显，下颌､口､唇､舌及头部受累较晚｡震颤在静止时明显，精神紧张时加重，做随意动作时减轻，睡眠时消失｡在疾病晚期，震颤变为经常性，做随意运动时亦不减轻或停止｡
部分病例尤其是高龄老人可不出现震颤，此点应引起注意｡当患者坐位双手放于膝部时不易检出静止性震颤，只有当行走､兴奋和焦虑时才出现｡震颤对天气变化比较敏感，有时也是全身情况好坏的标志｡当老年帕金森病患者出现感染时，静止性震颤可减轻甚至消失，随全身情况的好转再度出现｡
2. 肌强直（Rigidity）
帕金森病的肌强直系锥体外系性肌张力增高，即伸肌和屈肌的张力同时增高｡当腕､肘关节被动运动时，检查者感受到的阻力增高是均匀一致的，称为“铅管样肌强直”（Lead pipeRigidity）；如患者合并有震颤，则在伸屈肢体时可感到在均匀阻力上出现断续的停顿，如同齿轮转动一样，称为“齿轮样肌强直”（Cogwheel Rigidity）｡
另外，有一种具有早期诊断价值的体征称为“路标现象”，即嘱患者将双肘关节立于桌面上，使前臂和桌面呈垂直位置，双臂及腕部肌肉放松，正常人腕关节和前臂成90°，而帕金森病患者由于腕部肌肉强直而使腕关节呈伸直位置，很像铁路上竖立的路标｡
3. 运动迟缓（Bradykinesia）
运动迟缓是帕金森病的一种特殊运动障碍｡患者可表现多种动作的缓慢，随意运动减少，尤以开始动作时为甚｡如坐下时不能起立，起床､翻身､解系纽扣或鞋带､穿鞋袜或衣裤､洗脸和刷牙等日常活动均发生困难｡由于臂肌和手部肌肉的强直，使患者上肢不能做精细动作，表现为书写困难，所写的字弯弯曲曲､越写越小，尤其是在行末时写得特别小，呈现“写字过小征”（Micrographia）｡面部表情肌少动，表现为面部无表情､不眨眼､双眼凝视，称之为“面具脸”（Masked Face）｡
4. 姿势步态
姿势步态异常是由于四肢､躯干和颈部肌肉强直，常呈现一种特殊的姿势，即患者表现头前倾､躯干俯屈､肘关节屈曲､腕关节伸直､前臂内收､髋和膝关节略弯曲，称为“屈曲体姿”｡手部亦呈特殊姿势，表现为指间关节伸直､手指内收､拇指呈对掌位置｡患者走路转弯时平衡障碍极为明显，此时因躯干和颈部肌肉强直，必须采取连续原地小步行走，使躯干和头部一起转动｡步态异常最为突出，表现为走路拖步､迈步时身体前倾，行走时自动摆臂动作减少或消失｡“慌张步态”（Festination）是帕金森病患者的特有的体征，表现为行走时起步困难，一迈步时即以极小的步伐前冲，越走越快，不能立刻停下脚步｡
5. 自主神经障碍（Disturbance ofAutonomic Nerve）
患者常常大量出汗､皮脂溢出增多､唾液增多（与吞咽减少也有关）､体温升高､下肢水肿和纳差等｡出汗可以仅见于震颤同侧，有人认为是肌肉活动增多所致｡皮脂溢出增多在脑炎后患者更为常见｡少数患者可以有膀胱括约肌功能障碍如排尿不畅；可以发生动眼危象（Ocular Crisis），表现双眼下视障碍｡胃肠道蠕动功能障碍引起顽固性便秘，而便秘几乎见于所有的帕金森病患者｡
6. 认知损害
（1）视空间知觉功能障碍
包含刺激物在空间中相对位置的评估；将一些物体综合到一个统一的空间框架中的能力及与空间概念有关的心理操作的执行能力､人面再认3方面能力障碍｡即使在疾病早期智力正常时，帕金森病患者也可能出现视空间知觉的改变，其严重性与年龄､病程､智力或帕金森病严重性之间无相关｡
（2）记忆力损害
65.4%的帕金森病患者韦氏记忆量表（WMS）测查记忆商≤79分（划界分）｡即使早期未用药者记忆商也显著低于对照组｡患者日期记忆能力有选择性缺陷，即保持对过去事件内容的记忆，却分不清事件发生时期的前后｡帕金森病患者的即刻回忆受损，即在短刺激间隔时内容再认差，但在较长间隔后内容再认并不差于对照组，延迟回忆保存，且多数帕金森病患者长时记忆也保存｡
（3）智力改变
早期帕金森病患者智力改变不大，韦氏智力量表（WAIS）测查轻度尚未治疗者智商在正常范围，或仅有操作智商减退｡随着疾病的进展逐渐出现智力下降｡一般来说，操作智商减退比语言智商下降显著，可能与运动障碍影响操作智商有关，往往难于准确地反映帕金森病患者的智力状况｡不同患者､不同病期认知下降程度不等｡随疾病进展而加重，最后发展为帕金森性痴呆｡
7. 精神症状
包括情绪障碍和人格改变，还可以有焦虑､激动和谵妄-错乱状态，睡眠障碍也是脑皮质高级功能障碍的常见表现之一｡其中抑郁､焦虑等主要见于早期患者，痴呆和谵妄､幻觉和妄想等见于晚期患者｡
8. 其他障碍
嗅觉障碍是原发性帕金森病的常见症状，比进行性核上性麻痹和多系统萎缩更常见，但又是患者最常忽略的症状，需要通过检查发现｡帕金森病患者肌力和感觉均正常，腱反射正常或活跃，没有病理征｡眉睫反射是一种早期征象，用手指在患者的鼻根部有节律地一秒一次的轻敲，患者的眶肌就会随轻敲击而收缩（眨眼），可以作为早期诊断参考｡
治疗
1. 药物治疗
在帕金森病的各种治疗方法中仍以药物治疗最为有效｡在药物治疗时要注意的是：①提倡早期诊断､早期治疗｡②坚持“剂量滴定”的用药原则，以避免产生药物急性不良反应力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率｡③治疗应遵循一般原则，也应强调治疗个体化原则｡
药物治疗是帕金森病最主要的治疗方法，包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物｡疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展｡目前疾病修饰作用的常用药物有单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体（DR）激动剂等｡疾病修饰治疗药物除有可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状治疗性药物除能够明显改善症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用｡
（1）抗胆碱药
对震颤和肌强直有效，对运动迟缓疗效较差｡适于震颤突出且年龄较轻的患者｡常用药物：①苯海素，每次1~2mg，口服3次/d｡②丙环定，每次2.5mg，口服3次/d｡③其他等｡
抗胆碱药物的不良反应主要来源于对周围副交感神经的阻滞，可有口干､唾液和汗液分泌减少，瞳孔扩大和调节功能不良（视物模糊）､便秘和尿潴留等，也可发生中枢症状如不宁､幻觉､妄想､精神错乱等，停药或减少剂量即可消失｡青光眼和前列腺肥大者禁用｡长期使用抗胆碱药物可能会导致认知功能下降，对老年患者尤应引起注意，一旦发现认知功能下降应停用｡
（2）金刚烷胺（Amantadine）
可促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取，能改善帕金森病的震颤､肌强直和运动迟缓等症状，对伴有异动症患者可能也有帮助，适用于轻症患者，可单独使用，但疗效维持不过数月｡常规剂量每次50~100mg，2~3次/d，末次在下午4时前服用｡不良反应较少见，如不宁､失眠､头晕､头痛､恶心､下肢网状青斑､踝部水肿等｡癫痫患者慎用｡美金刚为金刚烷胺衍生物，也可治疗本病｡
（3）多巴胺替代疗法
可补充黑质纹状体内多巴胺的不足，是帕金森病治疗最基本､最有效的药物｡由于多巴胺不能透过血脑屏障，采用替代疗法补充其前体左旋多巴，当左旋多巴进入脑内被多巴胺能神经元摄取后脱羧转化为多巴胺而发挥作用，左旋多巴治疗可以改善帕金森病患者的所有临床症状｡治疗自小剂量开始，最初每次125 mg口服，3次/d｡每隔7d增量250mg/d，同时服药次数逐渐增至4~5次/d｡患者的需求量和对不良反应的耐受程度差异很大｡常用的维持量为1.5~4.0g/d，最大剂量不应超过5.0g/d｡
左旋多巴的不良反应是多方面的，如消化系统的不良反应有恶心､呕吐､腹部不适､肝功能变化等；心血管系统的不良反应有心律失常､直立性低血压等；泌尿系统的副反应有尿潴留､尿失禁､加重便秘､血尿素氮升高等；神经系统可表现为不宁､失眠､幻觉､妄想等｡左旋多巴类药物在青光眼､前列腺肥大和精神分裂症患者应禁用｡
复方左旋多巴系由左旋多巴和外周多巴胺脱羧酶抑制剂组成｡复方左旋多巴又分为标准剂（普通剂）､控释剂和水溶剂三大类｡其中标准剂应用最普遍，控释剂次之.长期（5~12年）服用左旋多巴出现的主要并发症有症状波动､运动障碍（异动症）及精神障碍等｡
➤ 症状波动（Motor Fluctuation）｡
包括以下几种形式：①疗效减退（Wearing-Off）或剂末恶化（End of Dose Deterioration），每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动｡针对此现象可根据患者的具体情况增加每日服药次数，或增加每次服药剂量，或改用控释剂｡②开关现象（On-Off Phenomenon），症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动，开期常伴异动症｡多见于病情较为严重的患者，其发生与患者服药时间､药物血浆浓度无关，故无法预测关期发生的时间｡患者关期表现为严重的帕金森症状，持续数秒钟或数分钟，然后又突然转为“开期”｡这些患者在关期常伴有明显的无动症（Akinesia），而“开期”又出现明显的异动现象｡
➤ 异动症
又称运动障碍（Dyskinesia），表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动､肌强直或肌阵挛，可累及头面部､四肢和躯干，有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍｡主要有3种形式：①剂峰运动障碍（Peak-DoseDyskinesia），出现在用药1~2h的血药浓度高峰期，与用药过量或多巴胺受体超敏有关｡减少左旋多巴的单次剂量可缓解，晚期患者需加用多巴胺受体激动剂｡②双相运动障碍（Biphasic Dyskinesia），剂初和剂末均可出现，机制不清｡③肌张力障碍（Dystonia），多发生于清晨服药前，可在睡前服用卡左双多巴缓释片控释片或多巴胺受体激动剂的控释片，或起床前服用弥散型多巴丝肼片｡
➤ 精神症状
表现形式多样，如抑郁､焦虑､幻觉､欣快､轻度躁狂､精神错乱等｡减少药物剂量仍无效时可加用抗精神病药物氯氮平治疗，该药还有直接改善运动障碍的作用｡
（4）多巴胺受体激动剂
帕金森病患者使用左旋多巴治疗3~5年后会发生疗效减退及运动系统并发症，而多巴胺受体激动剂通过直接刺激突触后膜多巴胺受体而发挥作用，可以克服左旋多巴的这些缺陷｡①吡贝地尔是一种非麦角类多巴胺受体激动剂，主要作用于D2和D3受体，该药单用或与左旋多巴合用可改善帕金森病的症状，对震颤的改善较为明显，对部分患者的抑郁症状也有改善作用｡初始剂量为50mg/d，口服2次/d，逐渐增至150~250mg/d｡不良反应仍以恶心､呕吐最为常见，亦可同服多潘立酮减轻呕吐症状｡②普拉克索可选择性作用于D3受体，口服吸收迅速，每次0.125mg，3次/d，逐渐增至1.0mg，3次/d，常用剂量为3~5mg/d｡单独应用对早期患者有改善作用，尚可减轻帕金森病患者的抑郁症状，与左旋多巴合用可减少后者的剂量与不良反应｡③罗匹尼罗对D2受体具有高选择性刺激作用，单独应用对轻症帕金森病患者有效，或与左旋多巴合用，每次0.25mg，3次/d，逐渐加量至2~4 mg，3次/d｡
（5）单胺氧化酶B（MonoamineOxidase-B type，MAO-B）抑制剂
可阻止多巴胺降解，增加脑内多巴胺含量｡与复方左旋多巴合用有协同作用，可减少约1/4的左旋多巴的用量，能延缓“开关”现象的出现｡该药可单独应用或与左旋多巴联合用于治疗早期或中晚期帕金森患者｡该药与维生素E合用，被称为经典的DATATOP方案｡精神病患者慎用，不宜与氟西汀合用｡
（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTI）
通过抑制左旋多巴在外周代谢，维持左旋多巴血浆浓度的稳定，加速通过血脑屏障，增加脑内纹状体多巴胺的含量｡该类药物单独使用无效，需与多巴丝肼片或卡左双多巴缓释片等合用方可增强疗效，减少症状波动反应｡本药安全性好，副反应短暂而轻微，仍以运动障碍､恶心为主，其他不良反应有腹泻､食欲减退､尿液颜色加深等｡
2. 外科治疗手术治疗
一般认为，早期患者应该以药物治疗为主，根据患者的症状和个体差异选择不同的药物，对于长期服药疗效不满意的或明显药物不良反应者可以考虑手术治疗｡需要强调的是手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可以减少药物使用剂量｡手术必须严格掌握适应证，对非原发性帕金森病的叠加综合征患者是手术的禁忌证｡
（1）脑内核团毁损术
如双侧苍白球切开术是使患者的脑内核团组织选择性小范围破坏，以达到神经递质之间的平衡，改善患者的症状｡但这种方法可能发生脑出血､脑水肿，加重病情，部分患者在术后一段时间内症状复发｡
（2）脑深部电刺激术
又称为脑起搏术，如双侧丘脑底核（STN）刺激术，通过埋置核团的电极持续刺激，改善患者的症状，对脑组织无损害，并发症少｡DBS因其相对无创､安全和可调控性可作为主要选择｡
3. 细胞移植治疗及基因治疗
正在兴起的干细胞（包括诱导型多能干细胞､胚胎干细胞､神经干细胞､骨髓基质干细胞）移植结合神经营养因子基因治疗等，是正在探索中的一种有前景的新疗法｡
4. 帕金森病相关性精神障碍的治疗
（1）痴呆的治疗
目前认为，脑内的乙酰胆碱能神经元丧失､乙酰胆碱能神经递质功能低下是痴呆的主要原因｡目前主要的抗痴呆药物是中枢选择性胆碱酯酶抑制剂，它能提高脑内的乙酰胆碱能神经活性｡帕金森病相关性痴呆在病理上具有老年性痴呆和Lewy体痴呆的表现，临床上又具有皮质下痴呆的特点，主要是记忆和信息处理速度的障碍｡但是帕金森病相关性痴呆的发生同样也与乙酰胆碱能神经元丧失显著相关｡在密切观察不明显加重运动症状的情况下，使用中枢选择性胆碱酯酶抑制剂如多奈哌，其治疗是可以的，但疗效并不令人满意｡
（2）抑郁障碍的治疗
目前尚缺乏不同抗抑郁剂对照治疗帕金森病相关性抑郁的临床资料，只能根据患者的症状和药物的特点选择｡可供选择的药物包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀和舍曲林､帕罗西汀､西酞普兰等，5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂如三环类抗抑郁剂､万拉法新，去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂如安非他酮，其他药物还有曲唑酮和米氮平等｡
对于有日间困倦､精力减退的抑郁患者，可以选用万拉法新，曲唑酮和帕罗西汀可以用于伴有焦虑､失眠的抑郁患者，西酞普兰用于老年患者安全性好，不良反应和药物之间的相互作用小｡治疗必须在标准抗抑郁剂剂量情况下，持续6~8周，以确定有无疗效｡一般可以选择使用SSRI，但SSRI抗抑郁的有效率约在70%，如果无效，可以换用另外的药物｡应该特别注意抗抑郁剂的不良反应｡因抗抑郁剂本身具有许多不良反应，而抗帕金森病的药物如司来吉兰､单胺氧化酶抑制剂与SSRI及三环类抗抑郁剂之间相互作用，具有导致高血压反应和5-HT反应的危险，SSRI可能加重，帕金森病患者的运动症状，尤其是震颤｡另外，心理咨询和认知疗法等非药物治疗，对轻症患者也是有益的｡
（3）精神症状的治疗
幻觉､妄想等精神障碍若引起患者感到害怕､烦躁和攻击行为时需要药物治疗｡治疗包括以下步骤：及时调整抗帕金森病药物的剂量，抗胆碱药､多巴胺受体激动剂和金刚烷胺应该减停药，如果运动症状加重，可以增加左旋多巴的剂量｡其次分析精神病性症状的发生是否与痴呆､抑郁有关，并予以相应的治疗｡如果仍无效，可以使用奎太平､氯氮平，使用氯氮平前半年内每周进行白细胞检查，可以减少白细胞减少的风险｡利培酮和奥氮平虽然亦有效且锥体外系不良反应小，但其抗多巴胺能不良反应发生率仍很高｡
5. 康复治疗
对改善帕金森病症状有一定作用，通过对患者进行语言､进食､走路及各种日常生活的训练和指导可改善患者生活质量｡晚期卧床者应加强护理，减少并发症的发生｡康复治疗包括语音及语调锻炼，面部肌肉的锻炼，手部､四肢及躯干的锻炼，松弛呼吸肌的锻炼，步态平衡的锻炼及姿势恢复锻炼等｡
本文内容节选自《老年神经病学》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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