前几天，有网友问我，美国建议糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7.0%-8.0%之间就可以了，中国为什么控制得更加严格，到底谁说的更对。
其实关于糖尿病患者，糖化血红蛋白到底控制在多少更合理，目前是存在争议的。大多数国家的糖尿病指南建议一般人控制在7.0%以下。提出糖化血红蛋白控制在7.0%-8.0%的只是美国内科医师协会（APC）。美国内部也是不统一的，比如美国糖尿病学会、美国临床内分泌医师学会都是倾向于7.0%以下，甚至更严格控制在6.5%以下。
对于广大的糖尿病患者来说，糖化血红蛋白想必不会陌生。糖化血红蛋白是葡萄糖与红细胞里面的血红蛋白结合的产物，够衡量过去2-3个月患者血糖控制得好不好。所以，对糖尿病患者来说，是一个很重要的指标。如果对糖尿病足够重视，应该每3-6个月就会测一次糖化血红蛋白。
通过糖化血红蛋白可以估计平均血糖水平，比如
- 糖化血红蛋白在6.0%，平均血糖水平在7.0mmol/L左右
- 糖化血红蛋白在7.0%，平均血糖水平在8.6mmol/L左右
- 糖化血红蛋白在8.0%，平均血糖水平在10.2mmol/L左右
- 糖化血红蛋白在9.0%，平均血糖水平在11.8mmol/L左右
- 糖化血红蛋白在10.0%，平均血糖水平在13.4mmol/L左右
- 糖化血红蛋白在11.0%，平均血糖水平在14.9mmol/L左右
- 糖化血红蛋白在12.0%，平均血糖水平在16.5mmol/L左右
在2018年3月份的时候，美国内科医师协会发布糖尿病防治指南，建议糖化血红蛋白可以控制的宽松一点，他们建议非孕期的糖尿病患者，将糖化血红蛋白控制在7.0%-8.0%之间，而且如果糖化血红蛋白控制在6.5%以下，建议减少一些降糖药。
他们从临床试验中发现，糖化血红蛋白控制的太严格没有额外的好处，反而使低血糖的不良反应增多，有些老年人，发生低血糖之后容易诱发心梗、脑梗这些疾病。另外，血糖控制的低，降糖药的用量就更大，这是浪费钱。
我国对于糖化血红蛋白的建议是遵循个体化原则，具体情况具体分析。对于大多数糖尿病患者建议控制在7.0%以下。
而对于糖尿病时间较短，年龄比较轻的，预期寿命比较长，没有什么并发症的患者，建议控制在6.5%以下。
而对于糖尿病时间比较久，已经出现心脑血管疾病的人，建议将糖化血红蛋白控制在8.0%以下。
制定糖化血红蛋白标准的指南的依据主要是以下4个临床试验。包括我国的指南以及美国APC的而指南，最后的标准不同主要是对4个临床试验的解读不一样造成的。
4个临床研究分别是：英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD）、糖尿病与血管疾病行动：达美康缓释片与百普乐对照研究（ADVANCE）和退伍军人糖尿病研究（VADT）。
一、四个研究的区别：
- UKPDS的研究对象是新诊断的2型糖尿病患者，而其他3个研究的对象都是病程相对较长的患者，也有有些人已经有心血管疾病。
- UKPDS结果显示强化降糖，也就是将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，有明显的微血管获益（糖尿病的微血管并发症包括：糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变），短期内没有大血管获益（糖尿病大血管并发症包括冠心病、脑梗塞、颈动脉斑块等）。但是后续的研究表明，强化降糖组，无论是大血管病变还是微血管病变以及全因死亡率都下降。
- 另外，3个研究表明，强化降糖有微血管获益，但是没有大血管获益。后续的研究也没有发现大血管获益。而且强化降糖带来的后果是不良反应增加，尤其是低血糖风险。甚至ACCORD研究观察到强化降糖，导致心血管死亡风险增加。
二、美国APC观点
- 美国APC认为ACCORD、VADT、ADVANCE这3个临床研究，将糖化血红蛋白降低到7.0%以下，没有出现大血管的获益，反而使得不良反应增多，而且血糖要降低的，降糖药就要多用。他们认为没必要降得太低，非孕期的糖尿病患者降低到7.0%-8.0%就可以了。
- 如果你的糖化血红蛋白降低到6.5%以下了，需要停药或者减药，使糖化血红蛋白升上来。
三、中国指南的观点
- 中国指南认为，美国APC过分地看重不良反应，而没有看到好处。从UKPDS这个临床试验来看，强化降糖是有大血管获益的。而其他三个研究之所以没有大血管获益，是因为两者研究对象不一样。
- UKPDS的研究对象是刚诊断糖尿病的患者，而另外3个研究则是糖尿病多年，其中一部分研究对象已经有大血管病变。研究对象不一样，导致结果也不一样。
- 两者结果不一样，说明已经在诊断糖尿病的初期就应该严格的控制血糖，这样就会有微血管和大血管的获益。而不是一棍子打死，所有人都需要严格控制血糖。基于这样的理念，我国的糖化血红蛋白控制目标是有所区分的，大多数人控制在7.0%以下，有些年轻的、糖尿病时间短的，控制在6.5%以下。年纪大的，糖尿病时间长的，有心血管疾病的，控制在8.0%以下。
我本人自然是赞同我国糖尿病指南的观点的。事实上，美国APC的观点只是一家之言，我前面提到过，在美国内部也不是所有人都赞同。美国糖尿病学会、美国临床内分泌医师学会都是倾向于控制在7.0%以下，甚至更严格控制在6.5%以下。
美国APC指南说得太笼统了。非孕期糖尿病患者控制在7.0%-8.0%之间。难道刚诊断糖尿病和糖尿病20年的人能一样吗？很显然是不一样的。糖尿病病程长，意味着年纪大，并发症可能更大，血糖也更难控制。而年纪轻的，糖尿病时间短的就不一样了，并发症少，年轻、血糖更好控制。
而糖尿病患者中，年纪相对较轻的，身体相对健康的比例更大。比如美国糖尿病患者中，年龄小于65岁，而且身体相对健康的占60%；而年龄大于65岁的糖尿病患者中，身体相对健康的超过一半。我国糖尿病患者中，年龄少于65岁的占54.4%，病程小于10年的比例达66%，而合并心血管疾病的占14.6%。
从以上数据可以看出，糖尿病患者中，身体很差的，合并心血管疾病的还是占少数。而糖化血红蛋白根据具体情况确定控制在多少更加科学。
从以上研究也能看出，糖尿病的早期严格控制好血糖很重要，不但有微血管的获益，还有大血管的获益，甚至降低心血管死亡风险。而糖尿病病程长了，好处就少了，而且不能控制得太严格，因为不良反应也更多。#心血管科普排位赛#
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