病案首页内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）要求，病案首页中有76项为必填项目，其中27项为住院信息、22项为诊疗信息、25项为患者信息、2项为费用信息。今天，小编将针对病案首页填写过程中的易错项进行释疑，希望对大家在提高首页填写准确率有所帮助。
入院病情
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：患者出现围术期心肌梗死。
新生儿体重
从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天，产妇病历应当填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”及“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
切口
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切口分组 |
切口等级/ 愈合类别 |
内涵 |
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0类切口 |
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有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 |
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Ⅰ类切口 |
Ⅰ/甲 |
无菌切口/切口愈合良好 |
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Ⅰ/乙 |
无菌切口/切口愈合欠佳 | |
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Ⅰ/丙 |
无菌切口/切口化脓 | |
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Ⅰ/其他 |
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 | |
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Ⅱ类切口 |
Ⅱ/甲 |
沾染切口/切口愈合良好 |
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Ⅱ/乙 |
沾染切口/切口愈合欠佳 | |
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Ⅱ/丙 |
沾染切口/切口化脓 | |
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Ⅱ/其他 |
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 | |
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Ⅲ类切口 |
Ⅲ/甲 |
感染切口/切口愈合良好 |
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Ⅲ/乙 |
感染切口/切口欠佳 | |
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Ⅲ/丙 |
感染切口/切口化脓 | |
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Ⅲ/其他 |
感染切口/出院时切口愈合情况不确定 |
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。
愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。
腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。
目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究何时启用Ⅳ类切口。
离院方式
医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
（注意：尽量选择1-5。）
损伤、中毒的外部原因
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。
如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码（Y08.952人咬伤）。
备注：此类编码只作为病案学第十九章损伤、中毒和外因得某些其他后果（S00-T98）的附加说明。
如：氰化物中毒T65.0(氰化物的毒性效应)X49.9（化学物品和有害物质的意外中毒）
出院诊断
疾病诊断的构成：
主要诊断选择原则总则：“三最原则”
一次住院只有一个主要诊断，不以入、出院科室为依据
以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病
产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症
手术和操作
包括：
外科手术
内科非手术性诊断和治疗性操作
实验室检查及少量对标本诊断性操作
主要手术与操作的选择
针对主要诊断疾病而施行的手术和操作
风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作
手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主
多个手术与操作，以手术目的为主
手术操作名称完整、准确
如：腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术
主要手术或操作：与主要诊断相对应
例1：患者，男，52岁，患者主诉“进食梗咽感2年余”入院，入院后完善检查，食道贲门失迟缓症诊断明确，行经口内镜肌切开术，手术顺利，术后恢复良好 出院。
主要诊断：贲门失弛缓（K22.0）
主要手术：食管贲门肌层切开术（42.7）
治疗性操作与检查性操作之间，一般要采用治疗性操作作为主要手术
例：临床诊断为胆道结石，梗阻性黄疸；手术操作名称：ERCP 内镜下胆道取石术。手术记录：患者取俯卧位，十二指肠镜循腔进镜至十二指肠降段，后括约肌切开刀切开乳头，用取石球囊及取石网篮取出少量黄黑色泥沙样结石。手术过程顺利，安返病房。
主要手术:胆总管取石球囊及取石网篮取石术（51.88）
操作名称：
内镜逆行胆管造影术（51.11）
十二指肠乳头切开术（51.85）
鼻胆引流管置入术（51.86）
原标题：病案首页填写难点分析
来源 | 佛山市社保基金管理局
编辑 | 杨紫萱 吴晗潇
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