最近门诊连续碰到几位类似的患者，他们的共同点是：不限男女，正直青壮年，平时运动健身、有高蛋白饮食或者服用蛋白粉。体检发现尿微量蛋白，或者血肌酐、尿酸升高。随着社会发展、文化水平提高，越来越多的人关注，也有能力，身体力行地追求健康的生活方式。其中，高蛋白饮食在减肥、健身和糖尿病人群中很受欢迎。如何判断什么是高蛋白饮食？是否应该选择高蛋白饮食？希望您在看完这篇文章后，会有自己的答案。
什么是高蛋白饮食？
一个成年人维持正常生理状态的蛋白质需求量为平均每公斤理想体重（kg）每天0.6g。每天蛋白质摄入量在0.83g/kg可以满足大多数人的需求。虽然对高蛋白饮食的定义缺乏共识，但大多数定义为1.2~2.0g/kg/d（day, 天）之间。通常来说，每天摄入>1.5g/kg蛋白可以被认为是高蛋白饮食。当前大多数指南建议10-15%的能量来自蛋白质，但一些流行的减肥方式鼓励摄入更多的蛋白质，同时限制碳水化合物的量。虽然这些减肥食谱各不相同，但通常建议摄入热量的25%-35%来自蛋白质，<45%的卡路里来自碳水化合物。在极端情况下，例如生酮饮食，<5%-10%的卡路里来自碳水化合物。
中国人膳食蛋白摄入现状是什么样？
2015年中国十五省(区、市)18～64岁居民膳食蛋白质摄入状况研究显示，蛋白质摄入量中位数为 62.7 g/d，男、女性蛋白质摄入量中位数分别为 68.5 g/d 和 57.9 g/d；膳食蛋白质供能比中位数为 12.8%，男、女性蛋白质供能比分别为 12.9%和 12.8%。男、女性居民蛋白质摄入量达到推荐摄入量（蛋白质占总能量10~15%）的人群比例分别为 55.6％和 55.2％。这个数据乍一看还不错，但我们注意到我国青壮年人群中高蛋白摄入比例明显升高：在18~49岁男性中41.1%蛋白摄入＞15%，在18~49岁女性中39.6%蛋白摄入＞15%（图1）。
图1. 中国居民总能量摄入的蛋白占比2
现代人是不是需要高蛋白饮食？
饮食（包括蛋白质和其他必需营养素）与健康之间的关系可以用U形曲线来描述，其中低于最低要求的摄入量）（under-nutrition）和营养不足疾病相关，高于可耐受上限的摄入量（over-nutrition）与营养过剩疾病有关。其实这也很好理解，我们中国人常说的“过犹不及”，“物极必反”，就是这个道理。
图2. 膳食摄入量水平与疾病患病率之间的理论关系3
人类自旧石器时代结束到第二次世界大战后，大约10000年来，平均每天摄入能量不超过2500卡路里，蛋白质占总能量<10-15%。在农业时代，我们祖先的总蛋白质摄入量<1g/kg/d，很可能在0.6-0.8 g/kg/d。碳水化合物和植物性脂肪提供了每日能量摄入的>85%。然而，那时肥胖、糖尿病并不常见。第二次世界大战后的工业化发展，越来越多的加工碳水化合物和动物性脂肪进入我们的日常饮食。首先在发达国家，其次是发展中国家和新兴经济体，最终带来了世界性的肥胖和糖尿病大流行。随后，出现了高蛋白饮食方案，如Atkins、Zone、South Beach和生酮饮食，认为有助于减脂增肌，促进健康。
高蛋白饮食对肾脏功能有什么影响？
尽管从流行病学研究数据看，并不见得所有的高蛋白饮食都会导致肾功能衰竭，但确实在肾脏病的高危人群，高蛋白饮食的肾脏损害风险很大。早在1928年的青蛙动物研究中发现，氨基酸和肽可以增加肾脏血流。随后，这一现象在大鼠和狗身上也得到了证实。人类研究发现，高蛋白饮食（蛋白质占能量摄入的25%）可以导致肾小球滤过率升高、出现蛋白尿。随着时间推移，则可能导致肾功能损伤，特别是在潜在的肾脏病患者，或者肾脏病高危人群（例如孤立肾、肥胖、糖尿病、代谢综合征等）。最近一项来自韩国基因组与流行病学研究（Korean Genome and Epidemiology Study, KoGES）的数据表明，每日蛋白摄入1.7g/kg，普通人群肾脏高滤过和肾功能下降风险增加30%~40%。
从发病机制上来说，高蛋白饮食可能导致人类肾脏体积和重量增加。虽然研究尚未完全阐明高蛋白摄入导致肾小球高滤过的确切机制，但在小鼠模型中表现为系膜基质扩张伴肾小管间质纤维化。虽然一些短期肾小球高滤过的情况，例如怀孕期间发生的肾小球高滤过，可能与肾功能下降无关，但食用高蛋白饮食引起的长期肾小球高滤过可能导致肾脏损伤。在大鼠模型中，随着蛋白质摄入量（即总能量含量的20%，30%和45%）逐渐升高，促炎基因表达以剂量依赖性方式增加。在猪模型中，长期暴露于高蛋白饮食（即35%的能量摄入）导致肾纤维化增加55%，肾小球硬化增加30%。
此外，高蛋白饮食的摄入，常常还伴随钾、钠、磷的摄入增加，导致相应的风险增加。
不同肾脏健康状态下摄入多少蛋白质？
尽管0.6 g / kg /d的蛋白质摄入基本上能满足人体的基础代谢需要，但前提是确保足够的必需氨基酸摄入。因此世界卫生组织建议的蛋白质摄入量是0.8 g / kg /d。对于没有慢性肾脏病，但有孤立肾或肾脏病高风险人群，应避免高蛋白质摄入量> 1.0 g/kg/d。在慢性肾脏病管理领域，低蛋白饮食定义为每日蛋白摄入在0.6-0.8g/ kg。由于维持性血液透析会造成蛋白的丢失，为避免营养不良，蛋白摄入可能需要达到1.2–1.4 g/kg/d。特殊情况，例如为纠正蛋白质能量消耗（PEW），肾脏病患者可以在有限的短时间内摄入大量蛋白质。
看到这里，您如果感兴趣，可以根据附表1和附表2评估一下自己需要的每日蛋白摄入量。需要注意的是，附表2中仅摘录了常见的动物来源的高蛋白饮食，更详细的食物中蛋白含量可以查阅《慢性肾脏病患者膳食指导(WS/T 557—2017)》，下载地址见参考文献。
附表1. 不同肾脏健康状态下建议的蛋白质摄入量6,7
|
正常肾功能（eGFR >60mL/min/1.73 m2），无蛋白尿，但是肾脏病高危人群，例如糖尿病、高血压或孤立肾 |
轻度至中度 CKD （eGFR 30–<60 mL/min/1.73 m2）无大量蛋白尿（<0.3 g/天）c |
重度 CKD （eGFR <30 mL/min/1.73 m2）或任何伴有大量蛋白尿的 CKD（> 0.3 克/天）c |
残肾功能较好的终末期肾脏病，以及准备进行透析治疗的患者 |
维持性透析治疗或任何有蛋白能力消耗的CKD患者 | |
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膳食蛋白质（g/kg/d) |
l <1.0g/kg/d |
l < 1.0 g/kg/d l 如果 eGFR <45 mL/min 且进展迅速，则考虑 0.6–0.8 g/kg/d |
l 0.6–0.8 g/kg/d，包括 50%高生物i效价蛋白； l 或<0.6 g/kg/d（添加必需氨基酸/酮酸） |
l 非透析日为 0.6–0.8 g/kg/d l 透析日为 >1.0 g/kg/d |
l 1.2–1.4 g/kg/d l 如果高分解代谢，可能需要> 1.5 g/kg/d |
g/kg/d：每天每公斤体重摄入的蛋白质克数
附表2. 常见高蛋白食物中能量、蛋白质、钾、钠、钙、磷的含量8
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食物类型（100g） |
能量kJ |
能量kcal |
蛋白质g |
钾mg |
钠mg |
钙mg |
磷mg |
|
牛肉（瘦） |
444 |
106 |
20.2 |
284 |
53.6 |
9 |
172 |
|
猪肉（瘦） |
598 |
143 |
20.3 |
305 |
57.5 |
6 |
189 |
|
羊肉（瘦） |
494 |
118 |
20.5 |
403 |
69.4 |
9 |
196 |
|
鲫鱼 |
452 |
108 |
17.1 |
290 |
41.2 |
79 |
193 |
|
草鱼 |
469 |
112 |
16.6 |
312 |
46 |
38 |
203 |
|
鲤鱼 |
456 |
109 |
17.6 |
334 |
53.7 |
50 |
204 |
|
带鱼 |
531 |
127 |
17.7 |
280 |
150.1 |
28 |
191 |
|
龙虾 |
377 |
90 |
18.9 |
257 |
190 |
21 |
221 |
|
鸡 |
699 |
167 |
19.3 |
251 |
63.3 |
9 |
156 |
|
鸡蛋 |
577 |
138 |
12.7 |
98 |
94.7 |
48 |
176 |
|
鸭蛋 |
753 |
180 |
12.6 |
135 |
106 |
62 |
226 |
|
牛奶 |
226 |
54 |
3 |
109 |
37.2 |
104 |
73 |
|
酸奶 |
301 |
72 |
2.5 |
150 |
39.8 |
118 |
8 |
参考文献
1. Ko GJ, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, Joshi S. The Effects of High-Protein Diets on Kidney Health and Longevity. J Am Soc Nephrol. 2020;31(8):1667-1679.
2. 郭春雷,苏畅,王志宏,杜文雯,王惠君,张兵.2015年中国十五省(区、市)18～64岁居民膳食蛋白质摄入状况.营养学报. 2018;40(05):428-433.
3. Bilancio G, Cavallo P, Ciacci C, Cirillo M. Dietary Protein, Kidney Function and Mortality: Review of the Evidence from Epidemiological Studies. Nutrients. 2019 Jan 18;11(1):196.
4. World Health Organization. Chapter 3. Global and regional food consumption patterns and trends. In Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Geneva: World Health Organization, 2002. http://www.fao.org/3/ac911e/ac911e05.htm
5. Jhee JH, Kee YK, Park S, Kim H, Park JT, Han SH, Kang SW, Yoo TH. High-protein diet with renal hyperfiltration is associated with rapid decline rate of renal function: a community-based prospective cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(1):98-106.
6. Kalantar-Zadeh K, Kramer HM, Fouque D. High-protein diet is bad for kidney health: unleashing the taboo. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(1):1-4.
7. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2017;377(18):1765-1776.
8.慢性肾脏病患者膳食指导(WS/T 557—2017). 中华人民共和国卫生行业标准. https://www.chinanutri.cn/fgbz/fgbzhybz/201708/P020170807451756522862.pdf
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