本文来源：高胜浩，王东平，张晓菊，等.俯卧位无创正压通气在重型新型冠状病毒肺炎患者治疗中的应用探索［J］.实用心脑肺血管病杂志，2020，28（9）：5-9.
治疗指征
查阅俯卧位通气（PPV）相关文献并结合笔者所在团队救治重症流感、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及重型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）并呼吸衰竭患者的临床经验，建议对意识清楚、心率及血压平稳、肺部影像学检查具有PPV治疗指征的COVID-19并呼吸衰竭患者，应早期、及时给予俯卧位无创正压通气（NIPPV）治疗。俯卧位NIPPV应用流程详见图5。对存在不稳定脊髓损伤、未缓解的颅内高压、血流动力学不稳定、腹内压增高、妊娠、开腹术后、俯卧位NIPPV不能耐受患者及缺乏PPV经验的团队禁止实施俯卧位NIPPV。
实施步骤（重症普通监护床）
第1步：评估治疗指征。
第2步：操作前准备。（1）用物准备：C型圈或凹形枕、俯卧位通气垫、电极片5个、软枕。（2）患者准备：①向患者说明俯卧位NIPPV的目的、方法及配合要领。②实施俯卧位NIPPV前，使用镇痛、镇静药物使患者处于相对安静状态〔建议患者镇静程度评估表（RASS）评分为-1~0分〕，以缓解患者焦虑，提高患者耐受性。③实施俯卧位NIPPV前应鼓励患者充分咳痰，必要时吸痰，以保持呼吸道通畅。④禁食水1.0~1.5 h，必要时胃肠减压，防止患者治疗期间发生误吸。（3）操作人员准备：为减少职业暴露风险，一般需要4~5 人即可，包括医生1名、呼吸治疗师1名、护士3 名，可根据患者具体情况加减护士数量。（4）无创呼吸机模式参数：初始选择双水平气道正压（bi-level positiveairway pressure，BiPAP）通气模式，吸气相正压（IPAP）为8~12 cm H2O，呼气相正压（EPAP）为5~8 cm H2O，FiO2为100%。
第3步：操作步骤。（1）位置与分工：①医生位于患者床尾或床旁一侧，便于观察患者生命体征并处理突发紧急情况。②呼吸治疗师位于患者床头，负责固定无创呼吸机管道和面罩，头部的安置和发放指令。③1名护士位于患者左侧床边，负责固定该侧管道并协助患者翻身。④1名护士位于患者右侧床边，负责固定该侧管道并协助患者翻身。⑤1名护士位于患者床尾，适时放入俯卧位通气垫或C型圈、软枕。（2）操作步骤：确定翻身方向，呼吸治疗师发出口令，左、右侧护士协助患者移向床的一侧，先将患者翻转 90°为侧卧位，再将患者转 90°为俯卧位，然后由 2 名护士与患者一起将俯卧位通气垫或C型圈、软枕垫于患者胸部、额部；再于患者骨隆突处垫软枕，左、右侧护士做好交接（管道和体位）。（3）翻身后处理：呼吸治疗师与护士一起将患者头部垫高20°~30°，头下垫凹型枕或 C 型枕，并使头偏向一侧，可避免面罩受力不均导致漏气量增加，患者双手可自行放置（置于身体两侧、头两侧或模仿泳姿一前一后放置）；检查管道通畅及保证患者所处体位舒适。
第4步：效果评估。（1）符合下列任意一项即可判定为俯卧位NIPPV治疗有效：①SpO2改善或氧合指数升高>20%；②PaCO2降低。（2）俯卧位NIPPV治疗无效：SpO2下降，血压降低或其他临床指标恶化等。
第5步：结束俯卧位NIPPV：（1）结束俯卧位NIPPV时人员站立位置不变，呼吸治疗师发出指令，先将患者移向床的一侧，再将患者翻转90°为侧卧，撤出俯卧位通气垫和软枕，整理好床铺，将患者翻转90°摆放至需要的体位。（2）俯卧位NIPPV治疗结束后，积极做好气道管理，加强痰液引流。（3）检查各受压部位情况并对症处理。
相关并发症及处理
关于COVID-19患者采用俯卧位NIPPV 治疗可能出现的相关并发症及处理总结如下：（1）颌面部水肿、胸部皮肤受压破损，应预防性给予辅料保护；（2）无创面罩受力不均导致面部损伤，非允许性漏气增多引起患者不耐受，因此头部应每 2 h 更换一个方向；（3）手臂位置不正确导致神经麻痹，应每2 h更换一次位置；（4）腹腔压力升高引起呕吐，反流性误吸，故应避免餐后实施俯卧位NIPPV，必要时进行胃肠减压；（5）体位改变使患者气道分泌物引流不通畅，故应及时清理气道分泌物，防止气道阻塞；（6）管道脱出、打折，镇静剂过量，可由经验丰富的高级护师配合操作流程及进行精准护理；（7）一过性氧合指数、血压下降。
注意事项
患者在俯卧位NIPPV治疗期间必须严密监测其生命体征及呼吸通气指数变化，保证面罩位置合适，防止患者变换体位过程中引起面部损伤与非允许性漏气增加，并由经验丰富的PPV团队协作实施，以减少并发症的发生。因此，俯卧位NIPPV治疗期间应注意以下几个方面：（1）1~2 h复查动脉血气分析，评估治疗效果；（2）适当增加镇静药物剂量（患者RASS评分为-2~-1分），提高患者耐受性与依从性；（3）根据患者耐受性弹性调整俯卧位NIPPV治疗时间，每次治疗时间应≥4 h，1 d内治疗时间应≥8 h；（4）由经验丰富的高年资护士照护患者，密切监测患者生命体征，床旁预备气管插管箱以应对突发事件；（5）俯卧位NIPPV治疗期间患者呼出的气溶胶存在传染风险，故应增加过滤器过滤，注意勿将呼气阀漏气孔对向操作者；（6）增加过滤器可能降低主动加温、湿化效果，导致痰液黏稠，气道湿化不足，故应加强气道管理；（7）选择重症无创呼吸机。
治疗期间控制感染
有研究报道，NIPPV治疗期间无创面罩可防止患者咳嗽、打喷嚏时喷溅气道分泌物，进而降低传染风险。但HUI等进行的NIPPV体外模拟实验发现，NIPPV 治疗期间可能导致气溶胶扩散。因此，医护人员在对COVID-19 患者进行俯卧位NIPPV治疗期间应做好感染防控工作：（1）俯卧位NIPPV治疗过程中操作人员均应严格佩戴个人防护设备，规范操作，减少操作人员进入的次数与时间；（2）选择头盔或无漏气孔的口鼻面罩，并在面罩与呼气阀之间增加带过滤功能的过滤器，避免使用鼻罩；（3）条件允许情况下选择双管路无创呼吸机；（4）定时更换无创呼吸机的外部过滤棉；（5）条件允许情况下首选负压病房；（6）面罩佩戴和摘除前均需要调整呼吸机于待机状态；（7）密切监测接触患者的医务人员是否有感染症状。
气道管理
通过分析发布的COVID-19 尸检报告发现，针对COVID-19患者应着重加强清除气道分泌物，进行有效排痰。关于COVID-19 患者俯卧位NIPPV治疗期间气道管理可参考以下几个方面：（1）俯卧位前进行彻底的口腔护理，并鼓励患者主动咳痰。（2）体位引流联合机械排痰：重型COVID-19患者卧床久、体能差、咳嗽弱、分泌物黏稠易聚集在重力依赖区和双下肺部位，俯卧位时有利于呼吸道分泌物引流，加上机械排痰可有效清除气道深部分泌物，但应及时清除，避免堵塞大气道。（3）气道湿化：虽然目前无直接证据证实NIPPV需额外加温湿化，但吸入干燥医疗气体时进行主动湿化可提高患者依从性与舒适度，不推荐使用热湿交换器，且主动湿化时的温度尚无明确标准，应依据环境温度、患者耐受性、患者依从性等动态调节，但无论何种湿化方式均要求近端气道内气体温度达到37 ℃，相对湿度达100%，以保证纤毛黏液系统完整。此外，还可以依据分泌物的量、黏稠度、性状及特征指导加温湿化。（4）雾化吸入解痉、去痰药。（5）不过度脱水，保持正常的水合作用。
（参考文献略）
（本文编辑：谢武英）
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