近年来，急性肾损伤（AKI）有增多的趋势。如何进行早期识别和风险分层是临床医师较为关心的问题。2021年7月，中国台湾急性肾损伤工作组公布了AKI预测和风险分层的相应临床建议，供广大医师参阅。
一 如何识别AKI风险患者？
A：根据患者共病和接受干预的情况对AKI的危险因素进行分层（推荐强度：强，证据质量：C）；
B：对接受冠状动脉造影的患者而言，发生AKI的风险因素包括年龄（＞75岁）、糖尿病、充血性心力衰竭、贫血、肾功能、造影剂用量、低血压和主动脉内球囊反搏泵（最佳实践建议）；
C：对于危重人群，AKI的分层评估系统可以采用急性生理与慢性健康评分2（APACHE-II）和序贯器官衰竭评分（SOFA）（最佳实践建议）。
此共识还总结了台湾地区可能导致AKI的暴露因素和易感因素，如下表所示（表1）。
表1 中国台湾地区导致AKI的常见暴露与易感因素
另附冠状动脉造影剂诱发AKI的风险评因素表和评分如下所示（表2）。
表2 冠状动脉造影剂诱发AKI的风险因素与分值
二 如何评估AKI高危患者？
A：患者应通过体格检查进行容积状态评估，包括体重和排尿量测量。在大多数情况下，膀胱导尿可能是必要的 (最佳实践建议)；
B：对部分特定人群（如充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征或休克患者）而言，有创血流动力学监测可能是必要的(最佳实践建议)；
C：对于AKI风险在增加的患者而言，可经常测量肾功能，以早期发现AKI (最佳实践建议)；
D：对于AKI发生风险较高的患者，建议根据个体暴露和易感因素安排AKI的预防措施（推荐强度：强，证据质量：C）。
共识明确了，需在高危人群中进行详细的危险分层和频繁的肌酐与尿量检测，这将使AKI的早期诊断成为可能。同时，AKI高危人群的病史、体格检查和血流动力学监测也是至关重要的。
三 速尿应急试验（FST）可否作为AKI患者的进展预测因子？
对于没有低血容量或有速尿禁忌的AKI患者而言，FST可预测AKI的进展（推荐强度：弱，证据质量：C）。
四 FST可作为RRT是否开始的预测因子吗？
不建议单独使用FST来判断是否开始肾脏替代疗法（RRT）的治疗，相反，专家建议结合临床情况、残余肾功能和FST结果进行综合判断（推荐强度：弱，证据质量：D）。
五 哪些相关因素可使AKI发展为CKD、进展为晚期CKD或终末期肾脏病？
A：高龄、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、失代偿性肝硬化、恶性肿瘤和高Charlson共病指数评分都是AKI后发生新CKD或晚期慢性肾脏的危险因素(推荐强度：弱，证据质量：C)；
B：少尿、透析、严重AKI、复发性AKI、血清肌酐水平较高、AKI持续时间较长都是AKI后透析依赖的危险因素(推荐强度：强，证据质量：B)；
C：在AKI确诊时，患者有较高的风险评分(APACHE或SOFA)、存在CKD和低白蛋白血症是AKI后透析依赖的危险因素(推荐强度：弱，证据质量：B)；
D：急性肾小管坏死与CKD的晚期相关；NGAL水平较高和蛋白尿与AKI后肾脏无法恢复相关（推荐强度：弱，证据质量：B）；
E：早期发现和诊断AKI与较低的透析风险相关（推荐强度：弱，证据质量：C）。
六 AKI管理
高危人群，如肾毒性药物使用者、脓毒症患者和血容量不足者应接受适当的AKI管理，包括感染控制和补充血容量，并尽量避免使用肾毒性药物。对于感染休克人群，为避免液体过载，因此只有患者出现严重低灌注指征时，才应考虑开始液体管理。此外，利尿剂只适用于液体过载的管理，但不适用于AKI的预防。对于经过充分液体复苏后仍处于休克状态的患者，去甲肾上腺素的疗效优于多巴胺，同时低剂量多巴胺不适用于AKI的预防。
除了以上药物调整外，AKI的管理还必须重视启动肾脏替代疗法（RRT）的时机、RRT的方式、持续肾功能检测以及风险评估。
总的来说如下图所示（图1）。
图1 不同时期AKI患者的对应治疗策略
图解：1.RRT为肾脏替代疗法；2.AKI为急性肾损伤；3.“捆绑疗法”为KDIGO指南推荐的捆绑疗法（Bundle Care）。
参考文献：
1. Chen JJ, Kuo G, Hung CC, et al. Risk factors and prognosis assessment for acute kidney injury: The 2020 consensus of the Taiwan AKI Task Force. J Formos Med Assoc. 2021 Jul;120(7):1424-1433.
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