【栏目简介】
《必杀技》是"心在线"与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
【本期导读】
2017年ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南指出，静息心电图表现为多导联ST段压低（至少8个导联）、aVR和/或V1导联ST段抬高，即所谓的"8 2"模式心电图改变，为左主干病变的特征性改变。然而，心电图符合这种"8 2"改变的胸痛患者，罪犯血管一定是左主干吗？我们通过林杨毅医生在《Journal of Electrocardiology》上发表的病例来讨论这个问题。"雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离；双兔傍地走，安能辨我是雄雌"？下面我们就教你一招辨"雄雌"。
病例介绍
73岁，男性，反复胸痛伴恶心呕吐14小时，加重2小时入院，否认高血压及糖尿病病史。查体：血压？双侧颈静脉未见充盈；心肺（-），全腹无压痛。心肌酶：肌钙蛋白I：0.088 ng/ml（正常值：0.010~0.023 ng/ml）。心电图如下。
图1. 心电图：多导联ST段压低（8个导联），aVR导联ST段抬高0.2 mV，V1导联ST段抬高0.15 mV，aVL导联ST段位于基线。
多导联ST段压低，aVR及V1导联ST段抬高，你如果只是数数字，数完后发现符合"8 2"，这不就是左主干病变表现嘛！那么你肯定会掉"坑"里。
该患者的造影结果如下。
图2. 冠状动脉造影：前降支近段狭窄50%，右冠状动脉远段狭窄50%，回旋支近段次全闭塞，于回旋支近段置入支架一枚。
术后复查心电图如下。
图3. 心电图：ST段基本恢复至基线附近。
分析
目前各个指南均认为，心电图符合"8 2"模式的胸痛患者为左主干病变。然而，我们这例患者却为回旋支次全闭塞所致。如何鉴别这两者呢？
1. 从肢体导联分析
aVR导联位于额面的右上方（-150°）。广泛的心内膜下心肌缺血或后基底部的心肌梗死会产生指向aVR导联的综合向量，因此会引起aVR导联的ST段抬高。当回旋支次全闭塞时，其支配的后基底部心肌发生梗死，将会产生指向aVR导联附近的综合向量。但因回旋支与左主干次全闭塞的缺血心肌空间位置不同，回旋支闭塞所引起的综合向量要更偏向II导联的反向延长线上。因II导联反向延长线与aVL导联垂直，故投影在aVL导联上即表现为ST段位于基线上。I导联与II导联反向延长线呈钝角，故投影在I导联上为ST段压低。这种I导联、aVL导联ST段的非同步压低即为左主干与回旋支次全闭塞的一个鉴别点。
图4. 回旋支近段次全闭塞所致后基底部心肌梗死所产生的额面和水平面ST综合损伤向量（上）；左主干次全闭塞额面和水平面ST综合损伤向量（下）。
2. 从胸前导联分析
患者术前心电图V1导联R波振幅为0.3 mV，R/S=0.52。后基底部心肌梗死所产生的水平面综合损伤向量是指向V1V2导联的，因此产生振幅相对增高的R波（"等位性Q波"）。有研究表明，V1导联R波振幅＞0.3 mV或R/S＞0.5是回旋支病变的特征性表现。
总结
（1）遇到多导联ST段压低、aVR和/或V1导联ST段抬高时，不要机械地数数字来定位左主干病变。
（2）若I导联ST段压低，aVL导联ST段不压低，V1导联R波振幅＞3 mm或R/S＞0.5，则支持回旋支病变，而不是左主干病变。
（3）要注意的是，这一条件适用的前提是有胸痛症状者。对于没有胸痛症状的"8 2"模式心电图，千万不要轻易下心肌梗死的诊断。"8 2"模式只是表象，隐藏在这面具后的病因非常之多。
识图断案
下面就让我们看两个病例，判断罪犯血管是哪个？
病例1：82岁，女性，胸痛5小时入院。
图5. 病例1患者入院时心电图。
病例2：60岁，男性，胸痛6小时入院。
图6. 病例2患者入院时心电图。
病例1答案
图7. 病例1患者冠状动脉造影：左主干开口约99%狭窄，前降支近段斑块，回旋支开口45%狭窄，右冠状动脉中段斑块。
术后心电图如下。
图8. 病例1患者术后复查心电图。
病例2答案
图9. 病例2患者冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；前降支近中段狭窄20%~30%，中段肌桥，收缩期狭窄40%~50%；回旋支中段狭窄90%，远段狭窄80%；右冠状动脉中段内膜不光滑，狭窄30%~40%。
术后心电图如下。
图10. 病例2患者术后复查心电图。
参考文献
1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119-177.
2. Thrudeep S, Geofi G, Rupesh G, Abdulkhadar S. Dilemma of localization of culprit vessel by electrocardiography in acute myocardial infarction. Indian Heart J 2016;68 Suppl 2:S15-S17.
3. de Luna AB, Cino J, Goldwasser D, Kotzeva A, Elosua R, Carreras F, et al. New electrocardiographic diagnostic criteria for the pathologic R waves in leads V1 and V2 of anatomically lateral myocardial infarction. J Electrocardiol 2008;41:413-418.
专家简介
林杨毅，硕士，毕业于复旦大学上海医学院，现任上海市嘉定区中心医院心内科住院医师。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。
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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地
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