急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因之一，院内死亡率为4%-10%，出院后1年死亡率可达25%-30%。患者需要紧急评估，随后开始或加强治疗。急性心衰的临床分类
《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对急性心衰分类进行了更新，如表1所示。
表1 急性心衰的临床分类
备注：LVEDP =左心室舒张末压；MCS =机械循环支持；PCWP = 肺毛细血管楔压；RV = 右心室；RVEDP =右室舒张末压；RRT = 肾脏替代疗法；SBP =收缩压。a.心输出量低可能是正常的；b.极少情况下可能表现为湿冷，需要正性肌力药和/或血管加压药。
急性心衰的诊断流程
图1 新发急性心衰的诊断流程
a 初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素（TSH）、肝功能检查，怀疑肺栓塞或感染时检测D-二聚体和降钙素原，呼吸窘迫时进行动脉血气分析，低灌注时检测乳酸水平。
b 特定评估包括冠状动脉造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）
c 急性心衰的诊断Rule-in值为：<55岁，>450 pg/mL；55-75岁，>900 pg/mL；>75岁，>1800 pg/mL。
除外临床症状和体征，心电图和超声心动图等检查也是必要的。如果诊断不确定，可即时检测BNP、NT-proBNP或MR-proANP。急性心衰的临界值是BNP<100 pg/mL、NT-proBNP<300 pg/mL、MR-proANP<120 pg/mL。
值得注意的是，虽然BNP具有重要意义，但需要鉴别2种情况：导致BNP升高的其他心脏和非心脏疾病。
此外，终末期心衰、肥胖、“速发型”肺水肿、右心急性衰竭患者的BNP可无明显升高。合并房颤或肾功能不全患者的BNP阈值或更高。在无BNP升高时，可进行胸部影像学和肺超声检查，以明确肺淤血。
表2 检查时急性心衰的具体表现
急性心衰的治疗
图3 急性心衰的阶段管理
1.急性心衰的起始治疗流程
心衰是一种综合征，而不是一种孤立的疾病，因此明确心衰的病因，进行个体化的治疗至关重要。此外，在患者发生心源性休克和/或呼吸衰竭时，还可进行通气支持治疗和机械循环支持治疗。
图4 急性心衰的起始治疗流程
2.心源性休克的治疗
（1）心源性休克分期
图5 心源性休克的分期
（2）心源性休克处理
指南强调，应尽早开始心源性休克的处理。早期识别和治疗潜在原因，血流动力学和器官功能障碍的管理是关键。值得注意的是，低灌注并不总是伴随着低血压，因为可以通过代偿性血管收缩（±升压药物）来维持血压，尽管代价是组织灌注和氧合受损。
图6 心源性休克的处理
备注：ACS=急性冠脉综合征；BTT=移植桥接；MCS=机械循环支持；PCI=经皮冠状动脉介入治疗。a.急性冠脉综合征-PCI治疗，心包填塞-心包穿刺术，乳头肌破裂-二尖瓣手术。在室间隔破裂的情况下，应考虑将MCS作为移植桥接。b. 其他原因包括急性瓣膜关闭不全、肺栓塞、感染、急性心肌炎、心律失常。
3.氧疗（Ⅰ）和/或机械通气治疗（Ⅱa）
➤氧疗：推荐SpO2<90%或PaO2<60mmHg的急性心衰患者进行氧疗，以纠正低氧血症。由于氧疗可收缩血管，降低心输出量，因此无低氧血症的急性心衰患者无需常规进行。
➤无创机械通气治疗：呼吸窘迫患者（呼吸频率>25次/分，SpO2<90%），应尽早开始无创正压通气，以改善气体交换，降低气管插管率。如有必要，应根据氧饱和度将吸入氧的比例增加至100%。其缺点是减少了静脉回流和左右心室的前负荷，降低心输出量和血压；增加肺血管阻力和右室后负荷。
➤有创机械通气：建议对进行性呼吸衰竭患者进行有创机械通气。
表3 插管指征
然而，机械通气的推荐级别并不高，尤其是无创机械通气。其主要的推荐依据来自3CPO研究。研究显示，急性心源性肺水肿患者应用无创通气（NIPPV）可快速缓解呼吸窘迫症状，纠正酸碱代谢紊乱[与持续正压通气（CPAP）的疗效相似]，但并不能降低短期死亡率。
4.利尿剂的使用要点
➤利尿剂应以低剂量起始，高剂量并不一定优于低剂量；
➤首选襻利尿剂，2-3次/天或持续静脉输注；
➤由于给药后有钠潴留的可能性，因此不鼓励每日单次推注给药；
➤可通过点尿钠（2h>50-70 mEq/L）和尿量来评估利尿反应；
➤调整剂量：加倍或联合其他机制；
➤逐渐减量，过度到口服（最低剂量）。
5.血管扩张剂的使用要点（IIb/B）
➤非常规使用；
➤左心室肥厚、主动脉瓣狭窄患者慎用；
➤当SBP>110 mmHg时，可以考虑使用静脉血管扩张剂来缓解急性心衰症状。
2019年发表的GALACTIC研究显示，早期强化血管扩张剂治疗未能降低急性心衰患者180天的死亡和再住院率；但早期强化血管扩张剂组患者的利尿剂使用减少，RAAS/ARNI剂量更高。
6.正性肌力药物的使用（IIb/B）
➤适用于低心排和低血压患者。
➤肾上腺素活性药物可导致心动过速。
➤当左西孟坦和磷酸二酯酶抑制剂用于接受β受体阻滞剂治疗的患者时，应注意外周血管扩张和低血压风险。
➤对于心输出量降低导致的症状性低血压和/或终末器官灌注不足，ESC指南给予正性肌力药物IIb类推荐。
➤正性肌力药物的使用应限于最低剂量和最短时间。
➤确定真正的终末器官灌注不足，需要通过临床症状、体征以及实验室检测结果综合判断。由于交感神经激活可引起严重的外周血管收缩，即使在没有严重的低血压的情况下也可能存在外周灌注不足。
➤应该根据患者的病史、其他用药情况、血液动力学状态和合并症来选择合适的药物。
7.其他药物治疗
➤血管活性药适用于心源性休克：
强烈收缩外周血管，可保证组织灌注，但是增加左心室后负荷，可考虑同时使用去甲肾上腺素和正性肌力药物；
多巴胺具有更多心律失常不良反应。
➤洋地黄（IIb/C）：用于应用β受体阻滞剂后心室率仍较快的房颤患者。
➤抗凝：预防静脉血栓。
8.短期机械辅助循环支持
➤IABP：IABP-SHOCK-II研究结果不常规推荐，可用于桥接治疗BTD、BTR、BTB。
➤VA-ECMO：缺乏前瞻性临床研究，倾向可逆病因的部分患者，如爆发性心肌炎或急性肺栓塞。
参考资料：
[1]孙艺红，中日友好医院. ESC 2021心力衰竭治疗指南解读：急性心力衰竭. GW-ICC 2021.
[2] Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.
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