宁波市第一医院 储慧民
编者按：近日，ESC 2022大会圆满闭幕，在其Latest science in ICD and sudden cardiac death专场，来自阿姆斯特丹大学医学中心的R.E.Knops教授报告了PRAETORIAN研究的二次分析结果。本刊特邀宁波市第一医院储慧民教授解读研究结果。
PRAETORIAN研究是首个头对头比较S-ICD（全皮下植入式心律转复除颤器）与TV-ICD（经静脉植入式心律转复除颤器）安全性和有效性的非劣效性RCT研究， 研究对象是典型的ICD植入适应证患者，2020年9月在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表了该研究的结果，其主要终点为器械相关并发症及不恰当放电组成的复合终点。在平均随访49.1月后，TV-ICD组和S-ICD组的主要终点事件发生率及全因死亡率均无差别，提示S-ICD在安全性和有效性方面不劣于TV-ICD。当前S-ICD可作为有ICD适应证、无起搏适应证的患者的治疗选择。2年后的今天，R.E.Knops教授作为PRAETORIAN研究的PI，在ESC年会上再次发言，介绍了PRAETORIAN研究的二次分析结果。
R.E.Knops教授回顾了2020年发表在NEJM的结果：S-ICD的安全性、有效性与TV-ICD相当。然而在对设备相关的并发症进行统计分析后，两组之间未发现有统计学的差异，但事实上，装置相关的并发症的发生率及临床相关性以及带来的区别是很大的。基于这个考虑，研究者们对相关数据做了二次分析。
所有纳入分析的装置相关并发症均由独立的临床事件委员会进行判定。主要包括：感染、导线相关的并发症以及需要介入干预的并发症。在849名随机分组的病例中，426例S-ICD病例中记录分析了36例并发症（31名患者），423例TV-ICD植入病例中49例并发症（44名患者）。除S-ICD并发症组中房颤患者比例高于TV-ICD并发症组外，两组患者的其他基线资料无统计学差异。
两组并发症患者中，并发症发生的平均时间在S-ICD组为11天（1-1218天），TV-ICD组为41天（2-763天）。＜30天内发生的并发症，S-ICD组占50%，TV-ICD组为43%。
从详细并发症分类统计看，可以发现以下特点：①S-ICD组无导线故障并发症；②感染，TV-ICD组感染发生率是S-ICD组两倍（8 vs. 4）；③选择S-ICD可避免一些并发症：如气胸、植入失败、心包填塞、导线穿孔；④两组发生率相当的并发症：如血栓事件、疼痛不适、导线移位、装置故障；⑤S-ICD相对独有的并发症：不适当治疗、感知异常以及除颤阈值（DFT）异常等；⑥S-ICD组发生数量最多的并发症：出现起搏适应证（5 vs. 1；需要考虑Cross-over至TV-ICD），以及囊袋出血（8 vs. 2）。而TV-ICD组发生最多的并发症为导线故障和感染。（详见图1）
图1. S-ICD和TV-ICD并发症分类统计
在本研究的ICD感染并发症病例中，囊袋/脉冲发生器位置感染两组中均为3例，但是TV-ICD组导线感染数为5例，高于S-ICD组1例。同时，S-ICD组有1例（25%）是在远期感染（1年后），TV-ICD组则有5例（62.5%）。更为重要的是，TV-ICD的患者中有5例合并系统感染（包括败血症、菌栓、严重肺部感染需要机械通气，其中2例患者在感染后1年内死亡），而不进入心腔和静脉的S-ICD无此类严重并发症（图2）。
图2.S-ICD和TV-ICD感染并发症对比
将导线相关并发症单独分析，可见TV-ICD组的发生率高于S-ICD组（32例，6.6% vs. 7例，1.4%），经过4年的随访，两者的曲线已经出现了显著差异（图3）。这显然使我们有理由期待PRAETORIAN-XL研究将带来的随访8年的结果。
图3. S-ICD和TV-ICD导线相关并发症对比
是否需要侵入干预反映了并发症的严重程度。在这个层面统计，随访四年后需要侵入干预的并发症的风险，TV-ICD（8.3%）显著大于S-ICD（4.3%），所需侵入干预操作的数量，TV-ICD组也多于S-ICD组（42 vs. 25），主要包括导线和脉冲发生器的重置、装置移除、引流等。因此TV-ICD不但并发症多于S-ICD，处理也相对棘手（图4、图5）。
图4. 两组患者并发症的处理情况
图5. 两组并发症患者中需要侵入干预的情况
综上，回顾分析这个研究的并发症数据，S-ICD相较于TV-ICD，虽然在总的装置相关的并发症发生率上无显著差异（5.9% vs. 9.8% P=0.11），但S-ICD的导线相关并发症以及系统感染发生率显著低于TV-ICD。囊袋出血在S-ICD术后相对多发，但多数可通过保守处理解决。而在TV-ICD组中发生的装置相关并发症则要严重得多，需要侵入干预的比例更大（图6）。
图6. PRAETORIAN研究关于器械相关并发症的二次分析
专家点评
PRAETORIAN研究是首个对比S-ICD与TV-ICD的前瞻性随机对照研究，该研究对于患者的纳入完全参照常规的ICD适应证，在TV-ICD组所有品牌的单腔ICD均可入组，有6个欧美国家，39家中心参与，总共入组849例患者，其中S-ICD 426例，TV-ICD 423例，截止2020年研究结果发表时，全部患者经过了中位数4年的随访，因此在当时获得了较大关注和认同，也被国内学者列为2020年心律失常领域十大进展之一。
除了前文所述的非劣效性的主要终点外，研究者还报道了S-ICD组的总的并发症发生率有降低的趋势 (P=0.11)。但是2020年的研究报告提到了在PRAETORIAN研究中S-ICD组不恰当电击事件发生率要高于TV-ICD组，而在同年发表于Heart Rhythm，并在HRS 2020报告的UNTOUCHED研究，则通过纳入了具备SMART PASS滤过算法并个体化程控的新一代S-ICD，将S-ICD的不恰当放电发生率降低至3.1%，甚至低于TV-ICD的统计数据。以上这2个研究通过强有力的RCT证据确立了S-ICD在临床治疗中的地位。
传统的TV-ICD由于除颤导线的设计及较大的脉冲发生器的体积，导线故障率以及囊袋、静脉导线感染率均高于常规心动过缓起搏器。S-ICD以全皮下埋置的装置设计和手术方式，规避了静脉导线的植入，因此相对于TV-ICD，理论上能够减少并发症。PRAETORIAN研究的时间跨度较长，期间S-ICD系统也经历了算法和设计的优化迭代以及术者熟练程度提高的过程，因此并发症的发生率，特别是器械相关并发症的发生率理应有越来越低的趋势。本次对器械相关并发症作的二次分析结果可以看到，将最影响患者预后及处理最困难的导线相关并发症和系统感染单独拿出来对比，体现了S-ICD对比TV-ICD的较大优势，使我们对S-ICD的安全性有了更进一步的认识。
但是也要看到，研究结果中所发现的一些问题，比如对于一部分出现起搏适应证需要CROSS OVER到TV-ICD组的，如何做术前评估发现这些将来会出现起搏适应证的待植入患者，可能是将来S-ICD研究的一个重点方向，因为合理地排除掉这批患者，也就相当于筛选出了最适合S-ICD的患者。
参考文献：（上下滑动查看更多）
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专家简介
储慧民教授
宁波市第一医院心脏中心副主任，心律失常中心主任,《书心剑律》创始人中国医促会心电心律学分会全国副主任委员，中华医学会心电生理与起搏分会/中国医师协会心律学分会/中国房颤中心联盟中青年专家委员会全国副主任委员，国家卫健委房颤卒中防治专业委员会委员，中国医师协会心律学分会全国委员，中国生物工程学会心律学分会全国委员，左心耳封堵学组副组长中国房颤中心联盟常务委员，左心耳封堵委员会副主任委员亚太结构性心脏病黄金会员，海峡两岸医药卫生交流协会常务委员，中国绿色电生理联盟常务委员，中华医学会心电生理与起搏分会新媒体委员会副主委，《中华心律失常学杂志》《实用心电学杂志》编委，浙江省心律失常与起搏分会委员兼心电生理治疗组副组长，宁波市医学会心脏电生理和起搏分会副主委，宁波市领军拔尖人才第一层次，海南亚洲博鳌超级医院特聘专家武汉亚洲心脏病医院房颤中心顾问专家，中国人民解放军总医院301医院特邀手术专家北京阜外心血管病医院特邀手术专家上海中山医院/胸科医院/仁济医院特邀手术专家台湾大学医学院特邀专家泰国胸科总院特邀手术专家泰国马希多尔大学皇家医院特邀手术专家印度梅第奇支柱医院特邀手术专家宁波市第一位出国做心脏手术的医生，是中国绿色电生理、房颤一站式、绿色左心耳封堵的奠基人之一，累计射频消融逾15000例，左心耳封堵术1200余例，擅长心律失常导管消融、左心耳封堵、心脏起搏器、先天性心脏病、二尖瓣TEER手术等治疗，发表SCI文章20余篇，执笔5项国家指南，牵头全国多中心注册研究3项，著作12部，Circulation/JACC/JCM/JCE/HeartRhythm多个著名杂志特邀编辑，2022年获中国医师协会全国心律失常临床创新十大菁英奖。
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