原文再续，书接上回！
编者按：
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从2018年3月初至9月已经完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103个病例的翻译；
现《Near Misses in Pediatric Anesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（2013年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位本文
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1 病例47：术中“渗血（oozing）”
今天你是附近一所大学医院的志愿教员（volunteer faculty）。你与一名高年资住院医师和两名医学生一起工作。
你们的第一个病例是一名3岁的男孩（10kg），拟行肾母细胞瘤切除术。患儿除了腰部有一个大肿块以外，无其他医学问题。无药物过敏史，无全身麻醉史或任何麻醉并发症相关家族史。检查后，发现孩子其他方面基本健康。生命体征稳定。
将所有必要的监护设备连接患儿身上后，通过面罩用七氟醚在100%氧气中诱导全身麻醉。在患儿入睡后，放置IV通路，并给予阿托品0.15mg和维库溴铵1mg，以利于将内径为5mm的气管导管（ETT）插入气管。双侧呼吸音对称，固定ETT。用2%七氟醚、30%氧气和芬太尼维持麻醉。
手术开始，但是术中遇到了困难。可见大量失血（250ml）。血细胞比容（Hct）从38%降至20%。尿中有血。
你叫人取患儿父亲的直接血液（directed blood），一名护理员（orderly）把血取来。你把血给你的住院医师让他检查和管理。你继续和医学生讨论患儿的气道管理。输血开始了，外科医生说他已经控制住了出血。
大约15分钟后，外科主治医生对你说：“术野有大量‘渗血’。"
◆问题
你担心吗？你会怎么做？
◆解答
你走到手术台边上，停止输血。你问你的住院医师他是否检查了血液，他说：“没有，我以为你检查过了。”
这时，护理员走进手术室说：“我拿来正确的血了，医生。对不起。”
这个病例其实发生在我身上，但是结果很好。患儿接受了大约75ml A型Rh（ ）血液，而他是B型Rh（-）。手术结束后，患儿被送至重症监护室（ICU），通宵控制通气，用液体和呋噻米治疗。
置入中心静脉管路用于监测中心静脉压（CVP）。每小时的尿样放在ICU的窗口，以观察血尿的尿色是否变淡。第二天早上（22小时后），他的尿液变得清澈，患儿平稳康复。
给清醒患者输错血，溶血性输血反应的症状和体征包括寒战、心动过速、低血压、恶心、发热、荨麻疹、血尿和腰部疼痛。对于麻醉了的患者，溶血性输血反应的及时诊断要困难得多。
只有高度警惕才能挽救局面。血红蛋白尿（非手术引起的）、出血倾向（渗血/oozing）或不明原因的低血压可能会引起警觉。在这个病例中，外科医生在输血后不久注意到的突然增加的渗血是重要提示。
◆讨论
红细胞输血发生致命的溶血性输血反应（HTRs）的概率为1/300,000-700,000。
据报道，ABO血型不合的红细胞输血约为1/3000。仅仅输注10-20ml血型不合的血制品紧接着就会出现HTRs的症状和体征。反应的严重程度通常与输注的血型不合血液的量、类型和输注时间长度成正比。
当怀疑为急性HTR时，必须停止输血，并立即通知输血科。必须重新检查所有交叉配血。治疗直接针对最严重的结果——即急性肾衰竭和凝血障碍。
使用静脉注射液、呋噻米和低剂量多巴胺使尿量保持在至少1-2ml/kg/h。
患者和医生主要担心因输血而播散肝炎和/或人类免疫缺陷病毒（HIV）的可能性。然而，输血错误发生的可能性是发生输血传播HIV的50-100倍。实验室评估包括尿液和血浆血红蛋白的测定、其他检验溶血的试验，以及基线凝血研究（baseline coagulation studies）。
◆建议
术中输血后，渗血量增加可能是正在发生血型不合输血的警告信号。
2 病例48：经鼻气管插管的一个小技巧
你是一所大型大学医院的主治麻醉医师。今天你要麻醉一名其他方面基本健康的5岁男孩。他拟行一次长时间的面部上颌手术，以矫正6个月前一场车祸造成的面部骨骼损伤。
外科医生要求经鼻插管，并将手术台旋转180°。他不希望气管内导管（ETT）越过头部，而是直接从鼻子向下越过嘴和下巴。
虽然有公式可以用来计算经鼻气管导管所需长度，你的住院医师已经根据他的临床判断将ETT切割为预定长度。他正确地指出，增加气管内导管的长度将会增加断管的工作难度（will increase the work of breaking）。
你的住院医师已将ETT转接头接到了近端。他的想法是，如果在放置ETT后再将其切断，就很难将ETT转接头接入ETT，因为没地方可握持ETT。
◆问题
你同意他的想法，但是问他，在放置ETT之后将ETT转接头接到ETT上是否有其他的方法？
◆解答
麻醉诱导后，将一根接着转接头的未切割的ETT经鼻置入气管中。通过观察ETT进入气管和听诊双侧对称呼吸音以确认ETT被正确置入。
用笔在ETT上标记鼻外切割处。用手术刀或手术剪切割ETT，但是穿过其内腔只切割2/3（图48.1）。然后通过握持“近端手柄（proximal handle）”将转接头置入近端ETT中。此“手柄”可防止ETT移位，并且使插入转接头更容易。
该方法使得在插入转接头时无需拔出ETT以便握持。此外，它可以避免鼻孔外有额外的长度。如果ETT太长，它可能会不经意地被扭曲，并且它在鼻孔外的额外长度会影响外科医生手术操作。如果已放置的经鼻ETT太长，也可以这样操作。
◆建议
此技术有助于获得正确长度的经鼻ETT。
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图文编辑 | 积家
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