骨是癌症常转移和侵犯的器官，临床上，不少年轻医生对癌症骨转移的有效诊断、评估和排除诊断不够了解。今天将对癌症骨转移的常用诊断方法和影像学特点做一系统介绍，希望能对大家的临床实践有所助益。
01
病理学穿刺或活检是必需的吗？
注意：
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并非所有骨转移病灶都需要穿刺活检；
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临床上如果无法明确，特别是单发病灶，则需要穿刺或活检；
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有些癌症（如乳腺癌）骨转移病灶可能与原发灶病理免疫组化类型不同且影响药物治疗策略，则需穿刺活检明确；
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癌症骨转移大多为一元论，但临床上也偶有存在二元论的情况：即转移病灶不是原发肿瘤病理；
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成骨性病灶往往很难或不需要穿刺/活检。
02
骨扫描
假阳性常见原因：
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局部钙化离子增多；
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局部血管增多；
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感染；
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技术缺陷。
可见，骨扫描假阳性率较高，因此一般只作为筛选性检查，需要做进一步检查来确诊。同时也存在假阴性可能，没有成骨的病灶可能不会显影。
癌症骨转移扫描解读要点：
多发乳腺癌骨转移明确
Charcot关节炎破坏
有浓聚未必就是骨转移，某些炎症病变也可出现类似影像学表现。
案例诊断分析：
该患者诊断意见：
1. 左第7后肋、T4椎弓根、T11椎体病变，结合病史考虑肿瘤骨转移所致，建议联合使用核素Sr-89内放射治疗；2. T12椎体术后改变；3. 全身其余骨骼目前未见明显转移病变，建议定期复查。
浓聚点常在骨破坏位置旁边的成骨范围，骨破坏位置未必就是高浓聚位置。单一骨扫描一般不能确诊，通常需要与CT/MRI结合诊断才能提高确诊概率。此图为骨扫描结合CT进行诊断
03
磁共振（MRI）
MRI特点：
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敏感性极高，很容易出现假阳性。如果是阴性，可作为排除诊断手段；
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对于肿瘤边界判断很重要；
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在脊柱骨转移中建议使用，对评价脊髓压迫和肿瘤侵犯范围很必要；
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无辐射；
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价格较贵，检查时间需要等待；
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可在肿瘤假体周围使用。
癌症骨转移的MRI影像学细节特点：
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软组织肿块明确；
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骨皮质破坏或髓腔内有破坏伴软组织表现肿块；
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广泛的水肿区域未必代表诊断；
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T1低信号，T2高信号，STIR高信号。
案例诊断分析：
肺癌病史。破坏严重，没有骨膜反应
图上可见破坏性病灶，里面有成骨和模糊软组织信号，有水肿信号。有类似病灶的患者如有癌症病史和病理性骨折，无骨膜反应，基本可以判断为癌症骨转移。
04
电子计算机断层扫描（CT）
以下3图显示了CT的功能：
判断骨病灶
CT定位下穿刺
判断肺部是否转移
CT特点：
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CT对软组织和肿瘤边界显示不好，可能漏诊；
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CT对病理骨折预测或骨皮质破坏等评估非常好；
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当MRI不能完全判断是否有骨破坏，可加做CT，结合二者一同判断。
癌症骨转移的CT影像学细节特点：
甲状腺癌肩胛骨骨转移，成骨和破骨混合破坏表现
肝癌脊柱骨转移，软组织侵犯破骨表现
肾癌脊柱骨转移，破骨破坏表现为主
05
PET（正电子发射计算机断层显像）-CT
优点：一次性全身检查，除了骨转移，对其他病灶转移也可以发现。
缺点：放射剂量较大，因此多用于快速了解全身转移病灶；SUV值很重要，同样存在假阳性和假阴性问题；价格昂贵。
案例诊断分析：
肺癌骨转移PET-CT图像，图中可见骨破坏及浓聚
可观察到病理性骨折，皮质已不可见，有浓聚，可判断为骨转移
癌症骨转移的PET-CT影像学细节特点：
从图上可见无浓聚、有破坏，病灶边界光滑，应判断为感染，并非癌症骨转移
06
PET-MRI
PET-MRI是将PET的分子成像功能与 MRI卓越的软组织对比功能结合起来的一种新技术。特点是无辐射，但非常敏感，因而假阳性率远远高于PET-CT，可作为排查性诊断。
癌症骨转移的判断还可借助肿瘤指标、骨密度检查、临床表现、血液检查等来判断，在此不再赘述。
07
如何避免漏诊或误诊
漏诊原因：
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没有全身检查ECT或ECT检查遗漏；
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术后未检查骨转移；
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无临床疼痛表现；
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检查手段不合适。
误诊原因：
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ECT检查假阳性；
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PET-CT检查假阳性；
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MRI假阳性率较高；
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成骨病灶或严重骨质疏松误诊为骨转移；
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骨血管瘤容易被过度诊断为癌症骨转移。
误诊案例：
MRI容易过度诊断为癌症骨转移。正确诊断：股骨骨髓炎
漏诊案例：
CT很容易在早期骨转移病灶破坏较小的情况下漏诊
08
癌症骨转移诊断中各种手段的局限性
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MRI过度敏感，假阳性较高；
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CT可能无法显示脊髓被肿瘤组织侵犯；
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X片整体观存在，缺乏细节；
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ECT很多假阳性癌症骨转移；
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PET-CT假阳性较高；
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癌症血液指标阴性不代表没有骨转移；
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碱性磷酸酶增高可能是生理性，并非一定是骨转移。不增高未必就不是骨转移；
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临床表现可以多样化，关节疼痛很可能是药物性的原因，未必就是骨转移；
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有些骨转移病灶可能与原发病灶是两种肿瘤，病理学可能是需要的。
09
癌症骨转移诊断的思路和逻辑
筛查手段和逻辑：
癌症骨转移的筛查及诊断策略包括ECT、PET-CT、癌症指标、临床表现、MRI-CT等，实际诊断中应将这些方式综合起来灵活判断。
诊断思路和确诊逻辑：
筛查手段初步瞄准目标或怀疑-排查或初步确认诊断-确定诊断和评估严重程度。
如何减少误诊和漏诊：
案例诊断分析：
甲状腺癌病史，ECT浓聚怀疑-高度怀疑，但缺乏病理学-穿刺活检，病理学确诊
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癌症骨转移诊断思路小结
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大胆怀疑，小心求证；
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影像学多种方式结合相互论证和佐证；
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多发性骨转移，影像学还是大多数情况可以诊断；
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对于单发骨病灶，同时有癌症病史，诊断最好有病理学结果；
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充分理解每种诊断手段的原理和缺陷和细节迹象。
最后提醒：最重要的是找对医生——骨肿瘤医生！
专家简介
沈宇辉医生
沈宇辉，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科副主任医师，上海瑞金医院临床医学院医学人文教研室主任，中华医学会骨科分会青年委员，中华医学会骨科骨肿瘤青年委员会副主委，中华医学会上海分会骨科青年委员，中国抗癌协会骨转移肿瘤协会副主委，中国医师协会住院医生规范化培训骨肿瘤副组长，骨科在线骨肿瘤专业副主编。
注：本文整理自上海瑞金医院骨科沈宇辉医生的医学界医生站讲座
本文首发：医学界影像诊断与介入频道
讲课专家：沈宇辉 上海瑞金医院骨科
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