1972年美国Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须紧急报告。
2017年12月，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。
心电图危急值是指心电图记录到的可能危及生命、会导致严重血流动力学异常改变的心电图表现。
它主要包括以下四类：
疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速心律失常、严重缓慢心律失常及其他。
基于该共识的轮廓，中南大学湘雅二医院刘启明教授总结了以上各类心电图危急值的识别与处理要点。
第二部分主要针对恶性快速型心律失常的识别与处理。
刘启明教授
一. 持续性单形性室速
1. 临床特点
突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间。若持续时间＜30秒，症状可不明显；若持续时间>30秒，可出现血流动力学紊乱现象。
2. 心电图特点
• 3个或以上的室性早搏连续出现；
• QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12秒，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常在100~250次/分；
• 心律规整，也可不匀齐；
• 室房分离、心室夺获与室性融合波。
3. 临床举例
女，47岁，头晕、黑朦就诊，心电图如下。
图1. 持续性室速心电图，心室率182次/分，QRS时限＞0.12秒，AVR导联Vi<Vt。心内电生理检查示右室特发性室速。
二. 多形性室速与尖端扭转型室速（TdP）
1. 临床特点
多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时可有心悸、胸闷、头晕、甚至晕厥、阿斯综合征、猝死；发作短暂、可发展为室颤，死亡率高。QRS波呈多形性，部分呈尖端扭转型，若伴有QT间期延长则称尖端扭转型室速（TdP），可反复发作，易致晕厥、猝死。
2. 心电图特点
• 心室率多在200次/分以上，节律不齐，QRS波宽大畸形，形态、振幅不一，可围绕基线不断扭转QRS主波的正负方向，每约连续出现3~10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。
• 室速常由R-on-T现象诱发；
• TdP者基础心率时QT延长、T波宽大、U波明显、T波与U波融合。
3. 临床案例
女，53岁，头晕、黑朦就诊。
图2. 心电图：QRS波宽大畸形，形态、振幅不一，室率不齐（190~300次/分），平均260次/分。
4. 处理
• 血流动力学不稳定的多形性室速患者，应按室颤处理。
• 血流动力学稳定或短阵发作者，应鉴别是否有QT间期延长，分为TdP、QT间期正常的多形性室速，分别给予相应治疗。
图3. 多形性室速处理流程。
三. 室扑、室颤
1. 临床表现
临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时，患者可在短时间内死亡。
2. 心电图特点
室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200~250次/分。
室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的快频率波，频率达200~500次/分。
室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线。
3. 临床举例
图4. 室扑心电图：无QRS-T波群，大振幅波动，频率在200~300次/分。
图5. 室颤心电图：大小不等、极不匀齐的快频率波，频率达200~500次/分。
4. 处理
• 纠正诱因，加强病因治疗；
• 存在血流动力学障碍：立即电复律；
• 心脏骤停：立即心肺复苏 电复律；
• 麻醉/镇静；
• 药物治疗：β受体阻滞剂与抗心律失常药两者均重要，交互加量；
非发作期：增加β受体阻滞剂剂量；
发作期：增加胺碘酮剂量，胺碘酮无效时可用利多卡因；
• 生命支持。
四. 预激合并房颤
1. 心电图特点
旁路下传，QRS波宽大有预激波，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍；若R-R间期≤250 ms，可以引发室颤而危及生命。
2. 处理
• 一般应立即电转复；
• 若考虑药物治疗，心功能正常者可选用普罗帕酮、胺碘酮；心功能受损者，只能选择胺碘酮；
• 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快；
• 复律后建议患者接受导管消融治疗。
3. 恶性房颤
恶性房颤指房颤伴预激时，最短RR间期≤250 ms，患者易发生心脏性猝死。恶性房颤易蜕变为室颤。
图6. 恶性房颤心电图，下图中房颤蜕变为室颤。
临床特点及处理
• 心脏性猝死的发生率1.5%~2.4%；
• 猝死高危指标：症状性心动过速、多旁路、旁路不应期＜240 ms，以及预激伴房颤时最短RR间期＜250 ms；
• 多见于10~20岁年龄段；
• 消融结果：旁路消融者和未做消融者，随访期心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为7%和77%。无症状者消融后，随访8年无1例发生恶性心律失常。
本文为刘启明教授授权心在线发布，未经授权请勿转载。
编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 田新芳
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