周逊 肾内科主任医师
血肌酐超过正常范围，多说明肾病患者的肾功能已经受损，血肌酐高得越多，表明肾衰竭越严重。若血肌酐高到尿毒症水平，则面临着即将接受透析治疗。就算血肌酐没有高到尿毒症水平，肾病患者往往也会等待透析。我们发现，血肌酐高到一定程度，有些患者的治疗并不积极，甚至不怎么治疗，只是在被动等待透析中。总认为治不治疗将来都得透析，都是一样的。
那么，血肌酐高到多少，肾病患者就只能被动等待长期透析？血肌酐高到200μmol/L？还是高到300μmol/L？或者高到500μmol/L？等等。
要想回答这一问题，咱们先要弄清楚哪些患者必须进行长期透析。这里说的“长期透析”也称为“维持性透析”，既包括维持性血液透析，也包括维持性腹膜透析。长期透析”或“维持性透析”主要针对的是尿毒症患者，即肾小球滤过率（GFR）下降到15ml/min以下（GFR多已下降到5-10ml/min以下）的慢性肾脏病并伴有难以纠正的各种并发症患者。
“长期透析”或“维持性透析”区别于“短期透析”或“临时性透析”，“短期透析”或“临时性透析”主要针对的是急性肾衰竭（如少尿型急性肾小管坏死）或慢性衰竭合并有紧急情况（如慢性肾功能不全患者并发难以纠正的重度高钾血症）而采取的临时性透析措施，或仅需要透析一两次或数次，至多也就十数次。尿毒症患者一旦已经接受长期透析或维持性透析，即意味着不能停止透析，因为透析治疗是替代尿毒症患者的肾脏部分功能（主要是排水与排毒功能）一种措施，若停止透析，用不了多久（数天或一周左右），患者可能因心衰等并发症而死亡。
再回到文中标题的问题上来，既然是血肌酐高到尿毒症水平，患者才需要长期透析，也就是说，血肌酐还没有高到尿毒症水平，患者就可以不用透析治疗。当血肌酐已经高了，多数患者是不用透析治疗的，更不是被动等待长期透析。这是因为，血肌酐高的肾病患者的预后可能有三种结局，分别为治愈或逆转、长期稳定及逐渐进展到尿毒症。
1.能治愈或逆转者，当然无需长期透析
血肌酐高到120μmol/L，可以是急性肾衰竭引起的；血肌酐高到200μmol/L，也可以是急性肾衰竭引起的；就算血肌酐高到400μmol/L，也都可以是急性肾衰竭引起的；这类患者都有希望治愈或逆转。就以肾病综合征并发急性肾损伤为例，通常情况下，患者的血肌酐会高到150-300μmol/L左右，经积极抗炎与抑制免疫等治疗，患者的血肌酐可以降至正常范围，原发病是肾病综合征也能完全治愈。以后当然无需透析，更谈不上长期透析。
2.能够长期稳定者，根本无需长期透析
血肌酐超过正常范围，或高到150μmol/L，或高到200μmol/L，或高到265μmol/L等等，也常见于慢性肾功能不全，经进一步检测或估算之后，若其肾小球滤过率并没有低于45ml/min，即患者处于慢性肾脏病2-3a期，还没有进展到慢性肾脏病3b-4期，经积极治疗，患者的病情有希望长期稳定。就以IgA肾病进展而来的慢性肾功能不全为例，在使用沙坦或普利类药物等基础治疗的前提下，只要能够将患者的尿蛋白降至0.3-0.5克/24小时以下，且血压控制达标，将来患者仍然有希望不用接受长期透析治疗。
3.逐渐进展的患者，仍然可用药来延缓
就算血肌酐高到300μmol/L，或高到500与600μmol/L，只要慢性肾功能不全患者的肾小球滤过率（GFR）还没有下降到需要透析的5-10ml/min以下水平，或者还没有“透析指针”，患者都不应该在那儿被动等待，而应该积极行动起来，不仅要用药治疗，而且更应该全面治疗，有的时候，还可以延缓较长时间。就以慢性肾脏病4期为例，虽然患者的肾小球滤过率已低于30ml/min，但仍然超过15ml/min，即仍具有一定的排毒功能，患者的排水功能也都非常正常（每日尿量并未减少），因此患者肾脏的部分功能还可以充分利用起来。此时的治疗重点是减轻肾脏负担及治疗并发症，如高血压、贫血、高尿酸血症、高钾血症、代谢性酸中毒及继发性甲旁亢等。我们发现，经积极治疗，不少患者还能延缓数年或更长时间不用接受透析治疗，对提高生活质量与预期寿命都非常有意义。
通过如上分析与了解之后，肾友应该明白了吧！不管血肌酐高到何种程度，肾病患者都不应该被动等待透析。其实不是等待长期透析问题，而是更多血肌酐升高的肾衰竭患者根本不需要透析，甚至还可以完全治愈或逆转血肌酐。因此，提出“血肌酐高到多少，肾病患者就只能被动等待长期透析？”这样的问题，多数是肾友是想多了或想偏了，或者说过于悲观了。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经授权不得转载。
,
