作者：中国医学科学院北京协和医院 妇产科 李春颖 刘欣燕
复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是一种常见的妊娠相关性疾病，免疫紊乱是复发性流产的重要原因，风湿病患者血液中可存在高效价的自身抗体，这可以影响排卵ˎ受精卵着床等，最终导致复发性流产的发生。
常见的较易合并RSA的风湿免疫病有：系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)、抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)、干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc)、未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease，UCTD)ˎ易栓症(prethromboticstate ，PTS)等。
所以对于复发性流产患者，临床医师还应仔细询问病史，并可通过筛查有关免疫指标来初步判断RSA是否与风湿免疫病相关。
常用的免疫指标包括：抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)谱、抗磷脂抗体(anti-phospholipid antibody，aPL)(包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体IgG/IgM/IgA亚型、抗β2-糖蛋白1抗体IgG/IgM/IgA亚型)、抗双链DNA抗体ˎ类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(anticyclic citrullinated peptide antibody，anti-CCP)、抗中性粒细胞抗体(anti-neutrophil cell antibody，ANCA)、 补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、外周血淋巴细胞亚群计数、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。
妊娠期可以安全使用的免疫抑制剂：包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)、柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ)、硫唑嘌呤 (azathioprine，AZA)、他克莫司(tacrolimus，FK506)、环孢素(cyclosporin A，CsA)等。
妊娠期应避免使用甲氨蝶呤、来氟米特(leflunomide，LEF)、霉酚酸酯(mycophenolatemofetil，MMF)、沙利度胺、雷公藤等。对RSA合并SLE患者妊娠期的管理除了进行抗血小板和抗凝治疗外，免疫抑制治疗也是必需的，免疫抑制剂应用的目的是控制SLE病情，改善妊娠结局。
免疫抑制剂首选羟氯喹，糖皮质激素，如不能耐受或无效可使用硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司、静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)等；对RSA合并APS患者，单纯的抗凝和抗血小板治疗仍然有20%~30%患者再次发生妊娠丢失。因此部分患者仍需考虑添加免疫抑制剂治疗，如羟氯喹和小剂量糖皮质激素等。对于合并易栓症的RSA 患者 ，可采用低分子肝素单用或联合低剂量阿司匹林的治疗方式 。对于遗传性高同型半胱氨酸血症的易栓症患者，在联合使用低分子肝素和低剂量阿司匹林的同时，可添加叶酸和维生素 B12等。
风湿病相关复发性流产是一类病因复杂的疾病，对于RSA患者再次妊娠者，应充分做好“孕前-孕期-分娩后”的全程管理，在不同时段给予相应的监测和治疗，充分发挥多学科联合诊疗的优势，给予RSA患者最佳的诊疗。
作者介绍
李春颖
●北京协和医院 妇产科 副教授 副主任医师
●中华医学会计划生育学会 遗传与优生学组委员
●妇幼健康研究会生育调控学专业委员会常务委员、秘书长
●中华医学会北京计划生育分会青委会副主委
●中国计划生育和妇产科杂志编委
刘欣燕
北京协和医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。1986年毕业于北京大学医学部，毕业后在北京协和医院工作至今。现任中华医学会计划生育学分会候任主任委员、北京医学会计划生育学分会主任委员、妇幼健康研究会生育调控学专委会主任委员、中华医学会科学普及分会委员，还担任国家卫生标准委员会妇幼健康委员会委员以及国家卫生应急处置和国家健康科普专家库专家。致力于生殖健康和计划生育的基础和临床研究，在妇产科常见疾病、避孕节育、早中孕期妊娠并发症、剖宫产瘢痕妊娠、胎盘植入和习惯性流产治等方面经验丰富。
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