螺内酯是临床常用的利尿剂，临床常用于治疗高血压、慢性心衰、四肢水肿等疾病，具有明显的利尿和降压效果，同时可以抑制心肌纤维化，保护心脏功能，由于螺内酯的利尿机制非常特殊，长期服用时容易因为用法或者用量不对导致的不良反应，严重时甚至可以引起心律失常，因此科学服用是关键。
60多岁的王大爷患有高血压病20多年了，虽然一直吃着降压药，但是由于长期酗酒，血管水平不佳，所以血压控制得一直不好。最近王大爷感觉自己老是胸闷不舒服，特别是运动一会就心慌得不行，虽然吃点速效救心丸就缓解了，但是这种情况越来越频繁，直到有一天王大爷早上起来发现自己的小腿水肿了，于是他连忙来到医院检查。
医生通过对王大爷的心脏进行检查后发现他心脏的射血分数只有42%，结合他的临床症状，诊断其为II级心功能衰竭，并且给他开具了两种药呋塞米和螺内酯，医生嘱咐王大爷这2种药都是利尿药，可以配合他原本的降压药一起服用，王大爷很不解，询问医生为什么要开两种利尿药，一种不行吗？医生解释道呋塞米和螺内酯虽然都有利尿效果，但是它们的作用机制不同，单用一种会非常容易引起血钾水平的紊乱，联合使用不仅可以增加疗效，而且可以减少副作用，并且嘱咐王大爷每过1个月左右复查一次电解质，防止不良反应，王大爷答应了。
利尿剂是临床治疗慢性心衰的一线用药，通过促进体内水液和钠离子的排出，可以有效减轻心脏的前后负荷，改善心脏功能，减轻患者心慌、胸闷、水肿等临床症状，传统的利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪等）在排出水分和钠离子的同时，也会导致大量的钾离子被排出体外，因此往往导致低血钾等不良反应，而螺内酯由于其独特的作用机制，具有保钾排钠的独特作用，因此临床上与呋塞米、氢氯噻嗪等联用，加强利尿的同时，减少不良反应。
一、螺内酯的作用机制是什么？有什么作用？
螺内酯，临床又称为安体舒通，是临床上常用利尿剂之一，但与常用的呋塞米、氢氯噻嗪相比，其利尿的效果较弱，属于一种低效的利尿剂，其具体的作用机制如下：
1、促进利尿
螺内酯的结构与人体分泌的醛固酮激素非常相似，因此摄入后可以与醛固酮发生竞争性的抑制作用，螺内酯可以作用于肾小管上的远曲小管和集合管，通过阻断其表明Na-K和Na-H交换，从而在促进Na、Cl和水分大量排除的同时，减少K和H的排泄，具有明显的保钾排钠的作用；但是由于螺内酯的作用机制具有高度选择性，其仅仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管的其他节段没有明显作用，所以其利尿作用弱于传统利尿剂，临床上并不推荐单独使用。
2、抑制心肌纤维化，保护心脏和血管
螺内酯的第二个作用机制就是抑制心肌间质纤维化，保护心脏功能。现代研究表明醛固酮激素对于心脏纤维化具有明显的诱导作用，其可以降低心肌细胞的顺应性，增加心肌的僵硬程度，同时会导致心脏的收缩和舒张功能降低，导致射血分数、心输出量等心脏的关键功能下降，从而导致心力衰竭。螺内酯通过与醛固酮发生竞争性抑制作用，抑制醛固酮对于心肌细胞和血管的病理作用，减少心脏中胶原蛋白的合成，抑制心肌纤维化，从而有效保护心脏功能，临床上常将其作为治疗慢性心衰的常用药之一。
3、加强降压效果
临床研究表明肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活是导致血压控制不佳的常见原因，大量的醛固酮分泌会导致严重的水钠潴留，同时刺激交感神经兴奋性增高，进而导致血压持续性增高，形成难治性高血压。螺内酯可以通过竞争性的抑制作用，阻断醛固酮的生物效应，同时可以减少降低交感神经兴奋性，增加心房利尿钠多肽等物质的释放，从而起到辅助降压的效果，是临床治疗顽固性高血压的常用药之一。
二、螺内酯和呋塞米有什么区别？为什么经常联合使用？螺内酯和呋塞米都是临床常用的利尿剂，但两种药的作用机制、临床效果、不良反应是并不相同的，因此要进行区别
1、2种药物的作用机制不同
髓袢是肾小管的主要组成部分之一，是促进水分、电解质和微量元素重吸收的主要场所。呋塞米的主要作用场所就是肾小管的髓袢节段，通过抑制髓袢节段上Na、Cl、K和水分的重吸收，从而促进大量的水分排出体外，是一种高效的利尿剂。其次，呋塞米还能通过抑制前列腺素分解酶的活性，从而使得局部血管扩张，起到降低血压的作用。
螺内酯主要作用于肾小管上的远曲小管和集合管，其并非尿液重吸收的主要场所，因此其利尿效果有限，属于低效的利尿剂；其次，尽管螺内酯可以促进Na、Cl和水分的排出，但可以保留大量的钾离子，因此可以起到保钾排钠的作用。
2、2种药物的利尿效果不同
呋塞米是一种非常快速、高效的利尿剂，其口服一般30分钟左右即可起效，静脉推注5-10分钟后即可起效，并且其利尿效率很高，药物利用率可以达到98%，但维持时间较短，24小时内即可被完全代谢，但由于其利尿效果不会受到其他因素的影响，因此临上常用于治疗急性的水肿，如急性肺水肿、急性心力衰竭等，即可单用，也可以与其他利尿剂联用。
螺内酯是一种起效慢、但作用持久的利尿剂，其口服1天左右才能起效，但可以维持2-3天，其利尿效果不如呋塞米，并且容易受到电解质水平的影响，因此临床上用于治疗一些慢性的疾病，如高血压、慢性心衰等，并且由于利尿效果不佳，所以常与呋塞米联用。
3、2种药物的主要不良反应不同
呋塞米最常见的不良反应就是水和电解质紊乱，其中低钾血症、低钠血症、体位性低血压等常见，其中低钾血症是最常见的不良反应，因为钾离子在人体中的作用非常广泛，并且每天都需要大量补充，因此长期口服呋塞米的患者一旦补充不及时，就会导致低血钾症的出现，患者经常表现出心慌、四肢乏力、头晕等不良反应。
螺内酯也会造成水和电解质紊乱，但与呋塞米不同的是，其最主要的不良反应是高钾血症，这是由于螺内酯有保钾排钠的特点，但伴随着大量水分的排出，血液中的血钾水平也会逐渐升高，导致高钾血症的出现，患者临床表现为心率减慢、心慌、肢体麻木，严重时甚至会影响呼吸，导致发生瘫痪性窒息，患者会出现严重的烦躁不安，甚至神志不清。
正是因为呋塞米和螺内酯的独特机制，使得这两种药物联用时不仅可以增强利尿效果，而且可以相互抑制彼此的不良反应，特别是对于稳定血钾水平具有明显效果，所以长期服用治疗高血压、慢性心衰时，2种药物常常联合使用。
三、长期口服螺内酯要注意以下4点螺内酯作为临床常用的利尿剂、降压药，临床应用非常广泛，并且大多数情况下是需要长期用药的，因此为了减少药物对身体的损伤，服用时应注意以下4点。
1、注意服用剂量
螺内酯在治疗不同疾病时，服用的方法并不相同，因此临床上要进行仔细鉴别。
治疗水肿时：每次40mg，每日1-3次，至少连服5日，评估病情后酌情调整用量；
治疗高血压时：每次40mg，每日1-2次，至少连服2周，后期可调整为每次20mg-40mg ，每日1次，长期口服；同时注意不可以与血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利、赖诺普利等）联用，防止诱发高钾血症。
治疗慢性心衰时：每次20mg-40mg，每日1-2次，长期服用，同时可以与呋塞米等联用。
2、注意不良反应
长期口服螺内酯的不良反应就是高钾血症，特别是在单独用药时容易诱发，并且研究发现即使将螺内酯与呋塞米联用，其诱发高钾血症的几率仍有8.6%-15%左右，因此长期口服时一定要定期监测电解质，随时注意血钾水平；其次，螺内酯会产生抗雄激素样作用，特别是男性患者尤为明显，会出现乳房发育、性功能低下、勃起困难等不良反应，女性则多表现为月经不调、毛发增多，但大多数停药后即可恢复；最后，胃肠道反应也较为常见，临床表现为恶心、胃痛、腹泻等，但大多可以耐受。
3、注意特殊人群用药
下列人群禁用或者谨慎使用螺内酯：①孕妇及哺乳期妇女禁用，螺内酯可通过胎盘，并且可以通过乳汁分泌，会影响胎儿的正常发育；②高钾血症患者禁用；③肾功能异常、肝功能异常、电解质紊乱等疾病患者慎用；④尿毒症患者禁用；⑤药物过敏者禁用；⑥老年人从低剂量起始，注意定期监测相关指标。
4、注意药物的交互反应
与其他利尿剂联用：螺内酯与其他利尿剂联用时，会诱发低钠血症、体位性低血压等不良反应，因此一定要监测电解质水平，随时对症处理。
与降压药联用：螺内酯与其他类型的降压药联用时，会增加降压效果，容易诱发低血压，因此服药期间注意监测血压变化；
与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用；螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等联用时，会提高诱发高血压的几率，因此一定要注意监测血钾水平；
与非甾体类消炎镇痛药联用：螺内酯与非甾体类消炎药联用时，特别是与吲哚美辛联用时，会降低螺内酯的利尿效果，同时增加对肾脏的损伤；
四、总结综上所述，螺内酯是临床常用于治疗高血压、慢性心衰等疾病的常用药，但是长期口服容易引起电解质紊乱和水液代谢异常，特别是容易诱发高钾血症，因此长期口服的患者一定要定期监测电解质水平，发现问题立刻停药；其次，临床上并不建议单独使用螺内酯来利尿，因为其本身利尿效果并不强，而且单用容易诱发高血钾，因此推荐与其他利尿剂联合使用。
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