前段时间，我在公众号上发了一个帖子。
问诊分享 | 这个肺癌，主管医生给了IIB期，我却只分IA期
帖子发出来以后，引起了广泛的讨论。
最大的问题来自于，不少专家认为，基于CT测得数据确定肺腺癌病理T分期有失偏驳。
也让郑医生意识到，目前在医疗界，关于亚实性肺癌的分期方面，依然存在许多分歧。
为了更好地弄清楚这个问题，郑医生（公众号：郑正有词），大概花了一周多的时间，集中精力把两篇重磅指南综述进行了翻译解析，力求正本清源，从科学且客观的角度来解答一下这个问题。
CT体检发现肺部结节，良恶性如何鉴别？观察处理还是手术切掉？看看这篇指南吧。
在第八版分期中，针对部分实性结节，应该如何测量肿瘤大小并界定T分期？
在两篇指南之后，今天我终于可以跟大家重新分享一下这个病例。
力求落脚于具体病例，以小见大，最终解答一下这个问题：
即亚实性肺癌的分期，到底应该怎么定？
病历分享
这是一个中年女性，体检发现右下肺混合毛玻璃结节。
于2021年12月16日接受手术治疗。
术后病理回报浸润性腺癌，清扫17枚淋巴结全部未见转移。
进一步的分型提示，浸润性腺癌中，含60%的腺泡型和40%的贴壁型。
最终，患者的主管医生基于毛玻璃的最大径，给予了T3N0M0的诊断，因此建议她接受术后化疗。
患者很纠结，于是找到我，主要咨询两个问题：
1. 化疗是不是必须做？2. 这样的肺癌，远期效果大致如何？
亚实性肺癌的分期困惑
针对以上问题，我点开了患者的CT，进一步测量了她在CT上的实性成分。
在肺窗上，测量得到最大径是26mm。
在纵隔窗上，测量得到最大径是21mm。
2022.1，在国际知名肺癌杂志上发表了这么一篇评论，讨论亚实性肺腺癌分期的普遍困惑，刚好与本次的主题不谋而合。
在这个病人身上，同样的肺结节，我们可能得到3种截然不同的分期：
如果基于病理标本最大径，4cm，分期T2N0M0，IB期；
如果基于影像学的毛玻璃最大径，5cm，分期T3N0M0，IIA期；
如果基于肺窗的实性成分最大径，26mm，分期T1cN0M0，IA3期；
如果基于纵隔窗的实性成分最大径，21mm，分期T1cN0M0，IA3期。
不同的分期下，将会将同一个病人引向完全不同的治疗决策：
如果是T3N0，IIB期，则是妥妥的化疗适应症；
如果是T2N0，IB期，则高危患者应该给与化疗；
如果是T1cN0，IA3期，则不用做术后辅助化疗。
而如果一个患者，本不该上化疗的时候却给与化疗，不仅不会带来任何疗效，还会因为化疗的近期和远期并发症，缩短生存时间。
这个问题，不光常见，而且关键。
亚实性肺癌的T分期的首要原则
亚实性肺腺癌的T分期，有一个首要原则，就是基于侵袭成分的大小而测定。
在病理上，这个侵袭成分，是除外贴壁生长腺癌以外的成分。
WHO 对 AIS（原位腺癌） 的定义为，完全贴壁生长，不存在乳头或微乳头等侵袭成分；
WHO对MIA（微小浸润性腺癌）的定义为，贴壁生长为主，乳头或微乳头等侵袭成分不超过5mm。
那就意味着，只要这个肺癌是完全贴壁生长的，不管它多大，它都是原位腺癌；
而只要这个肺腺癌中有侵袭成分，只要它不超过5mm，它都是微小浸润性腺癌；
而一旦这个肺腺癌中的侵袭成分超过5mm，不管它多大，它都是浸润性腺癌。
因为临床上罕见最大径超过3cm的原位腺癌/微小浸润性腺癌，目前没有足够的证据证明其可以绝对不复发，因此目前主张针对此类患者，分为T1a。
这是例外，不是因为别的原因，只是因为目前这类患者太少，大家不清楚，所以把分期调高一度，以防止临床医生和患者本人麻痹大意，随访懈怠。
因此，亚实性肺腺癌的病理上的分期标准，应该基于腺泡、乳头、微乳头、实体、复杂腺样、肠型、胚胎型等具备侵袭成分的大小来制定。
除外贴壁生长的成分！
那在影像上，又是如何呢？
在CT影像上，这个侵袭成分，是除外毛玻璃成分以外的实性成分。
病理标本上获取侵袭成分最大径存在客观困难
理论上，临床分期决定手术方式，病理分期决定术后治疗方式。
在我之前的帖子中，有很多留言都提到，我应该基于患者的病理标本去测得最终分期，方能决定患者是否适合接受术后化疗。
观点很好，却很难落地。
针对离体标本，病理科医生拿到以后，一般会用尺子直接测量一下肿瘤最大径，然后针对其中很像肿瘤的区域进行取材。
取材以后，用蜡块包埋，最后在显微镜上阅片。
目前最大能放进蜡块盒的组织，最好不要超过2*1.5*0.3cm。
也就是说，一个显微镜下，最多看到长径范围，不超过2cm。
简单来说，取材的标本，不能超过蜡块能包埋的范围。
这意味着，一旦结节超过2cm，它将面临一个问题——即无法在一张片中被完整看完。
在考虑到取材误差等因素的情况下，临床上，绝大多数的早期肺腺癌无法单纯通过一张片进行准确评估。
因此，为了减少误差，一般病理科医生都会同时取材好几个部位，然后基于最终的结果综合评判。
如下图所示，灰色区域为非肿瘤/贴壁生长区域，而黑色为侵袭成分。
那么病理T分期的标准，应该基于侵袭成分最大径，即白线长短而定。
但4个病理取材部位却都无法完整取到全部肿瘤，因此难以单纯通过显微镜下判断侵袭成分的大小。
这也成了目前病理取材的困境，即没有人可以保证一次完整地取到最大界面的侵袭成分。
不知道又没有人注意到一个现象，那就是在病理报告上，病理科医生只会记录肿瘤的最大径，却不会专门写“侵袭成分的最大径”。
为什么？
因为绝大多数情况下，这个侵袭成分最大径难以测量。
在郑医生的记忆中，未见过一张病理报告单，会针对亚实性肺腺癌，明确地点出其侵袭成分最大径是多少。
这个病人也是如此，我们只能知道它的肿物最大径4cm，却不知道侵袭成分最大径是多少，尽管细致分型提示贴壁生长占40%。
不会有人说，用4cm✖60%来计算吧？
影像学上评判侵袭成分最大径简单方便
影像学的评估，基于薄层CT。
IASLC指南如是记录到：
高分辨率 CT (HRCT) 扫描上的 CT 图像可以提示病理诊断，但它们并不特异，因为毛玻璃成分并不总是对应于贴壁生长模式，实体成分并不总是与侵袭性成分相关。
然而，CT 扫描上的 毛玻璃成分与显微镜下的贴壁生长模式之间存在普遍的相关性，以及 CT 扫描上的实性成分与组织学上的侵袭性生长模式之间存在普遍的相关性。
上图来自“The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Coding T Categories for Subsolid Nodules and Assessment of Tumor Size in Part-Solid Tumors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer”
是的，虽然不能100%对应，但基本上是准确的。
而且，影像学上还可以做几个方向的重建，最终基于重建的结果测量实性成分的最大径。
而这个，在病理上几乎不可得。
除非有人可以把每个切片种的侵袭成分扫描，然后基于扫描的图像做三维重建。
但是，天方夜谭了。
IASLC指南如是记录到：
如果小肿瘤可以包含在单个石蜡块中，则具有贴壁成分的腺癌的大小最好通过显微镜测量来确定，以区分贴壁成分与浸润成分。
如果肿瘤太大不适合单个块，则必须通过粗略测量或与 CT 结果相关来确定肿瘤大小。
直白翻译一下：病理科在一个蜡块可以彻底包埋肿瘤的情况下，可以在显微镜下测量出病灶除外贴壁成分的大小后得到侵袭成分的多少，并最终确定T分期；
但是，如果一个病灶稍微大一些，超过一个蜡块可以包埋的程度，那病理上的测量大抵就很难实现了，这种情况就必须要结合肉眼或CT来进行判断。
很显然，CT测量的准确性明显优于肉眼测量。
上图来自“The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Coding T Categories for Subsolid Nodules and Assessment of Tumor Size in Part-Solid Tumors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer”
影像学上评判侵袭成分的窗框选择
CT上测量实性成分，有两种方法，一种是纵隔窗，一种是肺窗。
目前的主流意见，是基于肺窗。
IASLC指南如是记录到：
尽管有人建议纵隔窗设置可能比肺窗更好地评估实性成分的大小，但截至目前依然鲜有数据就这两种测量方法进行有效比较。
但MIA 和小肺腺癌的最新数据表明，肺窗测量可能使结果更接近病理测量，而纵隔窗的测量方法可能低估了侵入性成分的大小。（公众号：郑正有词）
目前，绝大多数的专家意见倾向于使用肺或中间窗口设置来检测和测量亚实性结节中的实性成分。
对这个结节而言，在肺窗下测量的结节最大径，26mm，而在纵隔窗却只有21mm。
虽然都是T1c，不影响治疗决策。
写在最后
我十分同意这个观点：
我们应该基于临床分期，决定患者的首诊治疗方式；
也应该基于病理分期，决定患者的术后治疗方法乃至随访方案；
而最佳的病理分期，理应基于病理标本测得的侵袭成分。
但有一个前提，病理必须能够测得这个侵袭成分。
在绝大多数的病理报告上，并不会记录这个侵袭成分的多少，那这种情况我们只能退而求其次，依据CT上的实性成分的大小去制定病理分期。
而不是坚持所谓的原则，耗在病理报告上无法回头。
改革开放总工程师邓小平有一句名言，白猫黑猫，抓到老鼠就是好猫。
说的是，我们做任何事，都必须利用现有条件，抓住核心问题。
这个核心问题，在亚实性肺腺癌的T分期上，是侵袭成分。
亚实性肺腺癌的病理分期标准，是病理标本中的侵袭成分多少。
那么，谁能准确地反应这个问题，谁就是病理分期的最佳方法。
在绝大多数情况下，病理报告无法准确反应侵袭成分多少。
但是，薄层CT可以。
所以，这个病人应该分IA3期，不用接受辅助化疗。
结合既往文献报道，我给出了5年生存率90%，复发风险15%的结论。
她松了一口气，因为可以不用做化疗了。
我也松了一口气，好在她的化疗还没做。
毕竟这种情况下的化疗，有害无益。
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