骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。并且需详细了解病史，评价可能导致骨质疏松症的各种病因、危险因素及药物，特别强调部分导致继发性骨质疏松症的疾病可能缺少特异的症状和体征，有赖于进一步辅助检查。本文将重点介绍与内分泌相关的疾病和药物因素，旨在提醒医务工作者在临床工作中注重以上疾病和药物的骨质疏松问题。
糖皮质激素与骨质疏松糖皮质激素至今广泛应用于多种急慢性疾病，长期使用会造成多种慢性并发症，糖皮质激素性骨质疏松症就是最常见的一种继发性骨质疏松症，无论是内源性糖皮质激素过多还是外源性应用糖皮质激素都会引起快速骨丢失。
糖皮质激素可以增加骨质吸收，减少骨形成，减少肠道钙吸收，并增加肾脏钙排出。因此，糖皮质激素治疗会显著增加骨丢失和骨折风险，尤其是椎骨骨折，常发生在治疗早期的快速骨丢失期。患者年龄越大、糖皮质激素剂量越高、治疗时间越长，骨折率就越高。低至2.5-7.5 mg/d的泼尼松或等效剂量的其他药物也可增加骨折风险。
为了尽可能减少骨丢失，糖皮质激素的剂量应尽量低、疗程应尽量短，因为即使是替代治疗剂量也可导致骨丢失。应鼓励患者进行负重锻炼，以防止骨丢失和肌萎缩。患者应避免吸烟及过量饮酒，并采取措施预防跌倒。如在用药前骨密度就已经下降、停经、有跌倒风险等，应要求患者改变生活方式，不吸烟、戒酒、增加运动、补钙（每日1000-1500 mg）和维生素D（每日400-800 ug）。
目前一般认为，对准备或已经每日应用≥7.5 mg泼尼松3个月以上的患者，需要开始抗骨质疏松治疗；对糖皮质激素的治疗虽然超过3个月，但每日剂量低于7.5 mg者，需要评估其骨质疏松的风险，至少要测定骨密度。当患者无明确骨质疏松时，使用FRAX等骨折预测工具来测定骨折风险或者进行脊柱影像学检查，都可以帮助临床工作着决定是否启动抗骨质疏松治疗。
甲状腺激素与骨质疏松甲状腺激素对骨有双重作用。生理剂量的甲状腺激素可以促进骨成熟，一旦过量，就会加快骨转换，减少骨矿含量。体外研究表明，高水平T3可抑制骨祖细胞向成骨细胞分化，但也能促进成熟成骨细胞的功能活性。甲状腺激素对破骨细胞具有间接作用，其骨吸收机制涉及的因素很多，同成骨细胞或其他细胞有一定的关系。
甲状腺功能亢进与骨质疏松
由于高骨转化率，骨吸收相对骨形成更快，甲亢患者的骨密度一般会下降12-20%，而且患者的髋骨骨折率升高，尤其是基线TSH小于0.1 mu/L时，髋骨和椎骨骨折的风险分别增加3.6倍和4.6倍。
甲亢患者的骨丢失可部分逆转，经过治疗甲状腺功能恢复正常后，在1-5年的时间里，特别是在治疗后的9-12月内，患者的骨密度可有不同程度的提高，但仍然比性别和年龄配对的对照者低5%左右。因此，甲亢患者是骨质疏松性骨折的高危人群。
应用甲状腺激素与骨质疏松
目前甲状腺激素的应用十分广泛，可用于甲状腺切除术后的替代治疗和自身免疫性甲状腺疾病等。甲状腺激素治疗有可能引起亚临床甲亢，这种治疗是否也会造成骨量减少丢失呢？了解服用多大剂量的甲状腺激素后就会造成骨量丢失十分有意义。
研究发现每日T4 300 ug治疗3周后，骨转换标志物就会升高。一项荟萃分析也发现，甲状腺激素治疗使TSH低于正常或对TRH反应减退或当每日的T4剂量超过200 ug时，会造成绝经后妇女骨量轻度但有意义的下降，其幅度一般不超过0.5SD；而一般的甲状腺激素替代治疗又会使绝经前妇女骨量减少。因此，甲状腺激素的应用也是骨质疏松的风险之一，应尽量使用低剂量甲状腺激素以获得目标TSH。
甲状旁腺素与骨质疏松甲状旁腺素（PTH）是维持机体钙平衡的重要激素之一，可直接作用于骨和肾，促进钙动员和肾对钙的重吸收，通过促进活性维生素D3形成而起到间接加强肠道钙吸收的功能。PTH对骨的作用十分复杂，既有分解作用，也有合成效应。一般认为，长期高浓度的血清PTH促进骨吸收，而间歇性升高时则有促进骨合成的作用。当血液中PTH过多，会造成破骨细胞功能增强，骨吸收增加，骨钙大量释放入血；同时肠钙吸收和尿钙重吸收都增加，引起高钙血症，出现骨质疏松的同时可以有骨质软化的表现。原发和继发性甲状旁腺功能亢进都会在不同程度上对骨产生影响。
原发性甲状旁腺功能亢进与骨质疏松
原发性甲旁亢的经典临床表现，如严重的高钙血症和纤维囊性骨炎等表现越来越少，近80%的患者没有特殊症状，对骨密度的研究则提示原发性甲旁亢较为主要的临床表现是骨量减少，25-50%的患者骨密度Z值低于-2，而且主要是骨皮质，如桡骨受累，松质骨（椎骨）骨密度可不变或轻度升高。对甲旁亢患者进行骨活检多表现为骨吸收过多。
轻度甲旁亢患者的骨折风险与年龄配对的正常人相近，但在人群对照研究中，患者的骨折风险依然明显升高，常见的骨折部位是前臂、腰椎和股骨颈。原发性甲旁亢患者在诊断和手术前的骨折风险升高，术后骨折风险下降名单前臂骨折风险即使在术后10年依然增加。
继发性、三发性甲状旁腺功能亢进与骨质疏松
继发性甲旁亢是指由于钙代谢紊乱而引起的甲状旁腺反应性功能亢进。根据病情严重程度可表现为不同程度的钙感受异常，甲状旁腺肥大和增生。长期的钙代谢异常又会使继发性甲旁亢演变为甲状旁腺自主分泌PTH，导致高钙血症，即形成三发性甲旁亢。多种疾病可引起继发性和三发性甲旁亢。肾功能减退和维生素D缺乏是常见的导致继发性甲旁亢的原因。
糖尿病与骨质疏松1型糖尿病
大多数研究提示1型糖尿病患者前臂骨密度中度下降，而髋部和腰椎的骨量较年龄匹配的的正常人减少10%。1型糖尿病患者的血IGF-1 和骨钙素均低于同龄正常人。患者的生化指标提示成骨细胞功能缺陷和破骨细胞活性增强。1型糖尿病患者骨矿物质含量降低的机制与胰岛素及IGF-1 缺乏有关。高钙血症、维生素D代谢障碍、负氮平衡、体力活动减少、性功能减退等也是可能的原因。
1型糖尿病病程、血糖控制程度与骨密度的关系至今未能明确，而慢性并发症，如神经病变和微血管病变可能会加重骨量丢失，其原因可能与骨组织局部的血供、神经营养变化、骨转换加快等因素有关。另外，1型糖尿病患者的骨量减少可能与肾病有关，其原因可能是伴随着糖尿病肾病的出现，肌酐清除率下降，血浆PTH升高。
2型糖尿病
2型糖尿病对于骨代谢的影响一直存在争议，一些研究曾报道糖尿病患者的骨矿物质密度并没有变化或者有所升高，但证据表明1 型和2 型糖尿病患者骨折的风险都高于正常人。
2型糖尿病患者骨量减少的发病因素同样包括胰岛素分泌相对不足、高血糖、高尿糖、渗透性利尿引起的尿钙丢失，肾脏1a-羟基化酶活性件拖，活性维生素D代谢障碍等。
性腺功能减退雄激素与骨质疏松
雄激素下降是造成性功能减退的原因之一，高泌乳素血症、垂体病变、糖皮质激素过多等都会造成雄激素降低。雄激素对骨代谢的作用主要表现在影响成骨细胞增殖。成骨细胞的细胞核内存在雄激素受体（AR），雄激素和双氢睾酮对AR有相似的亲和力，都能刺激成骨细胞的增殖，增加成骨细胞数目，提高活性维生素D水平。雄激素还能促进成骨细胞分泌IGF和TGF-beta，抑制IL-1分泌，加强骨形成，抑制骨吸收。另外，雄激素还能促进GH分泌，因此雄激素是促进身体骨骼生长的重要因素。
不论病因如何，男性性功能减退都会使骨密度下降，骨折风险增加，且以雄激素影响程度更大。在青春期，雄激素主要增加骨皮质厚度，也能增加骺端部位的松质骨形成。若性功能减退发生在骨骺闭合前，则主要累积皮质骨，补充雄激素后1年，患者的骨密度比不治疗者增加26%。成年男性长期雄激素不足会造成骨重建周期延长，血清活性维生素D浓度下降，骨形成减慢。
雌激素与骨质疏松
女性自然或手术后的停经以及卵巢早衰所造成的雌激素减少，更会导致骨丢失，且以手术后停经的后果更为严重。绝经时间越早，骨质疏松症状越重。高泌乳素血症、神经性厌食所致的闭经、性功能减退也与骨质疏松有关。
总 结综上所述，影响骨代谢的内分泌疾病主要包括甲状腺类疾病、甲状旁腺疾病、性腺疾病、和肾上腺疾病腺疾病等（详见表1）。
表1 影响骨代谢的内分泌疾病
其他疾病和危险因素包括：类风湿关节炎等免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、多种先天和获得性骨代谢异常疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。
文/点点
责编/Jane
参考文献：
1.uptodate：糖皮质激素性骨质疏松的临床表现和评估
2.继发性骨质疏松的治疗，药品评价 2012年第9卷第19期
3.临床内分泌学，陈家伦主编，继发性骨质疏松症
4.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017），中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2017年9月第10卷第5期
5. 2 型糖尿病骨质疏松研究进展，中国药理学通报，2016 10月；32(10)：1333 ~6
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