目前全球的数据来看，狂犬病一旦发作，死亡率非常接近100%。
2017年深圳市宝安区某家大医院收治1例外籍狂犬病患者，当时采取了各种现代医疗手段，参与抢救的医护人员，一度以为可能有奇迹发生。
因为病人发病后生存了1个月以上，而通常发病期是不超过5天的，但最终没有奇迹发生。
所以我们在为这个孩子祈祷的同时，我希望下面这些知识，是您应该了解一下的。
狂犬病病毒的嗜神经性是什么？
所谓嗜神经性，是指病毒的复制几乎只限于神经元内。
病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。
病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。
咬伤部位距离大脑越近越危险
病毒进入外周神经后，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移行，而不被感觉或交感神经末梢摄取。
其移行速度取决于转运方式，逆向轴突运输速度较快，可达5-100mm/天，如一定范围内（如10μm至2cm）的突触同时受感染，病毒移行速度甚至会更快。
所以说如果暴露部位，比如说是头面部，由于距离我们的中枢神经系统很近，潜伏期就比咬在四肢要短很多，因为病毒爬行的距离短。
什么是狂犬病？
顾名思义：狂犬病是由狂犬病病毒属导致的一种急性脑炎，更准确的说，应该是急进性脑炎，因为一旦发病，病情通常发展很快。
狂犬病可分为“躁狂型”和“麻痹型”，由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型。
而吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型前者的典型临床表现是极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等，后者以肢体软瘫最为多见。
狂犬病临床分期表现如何？
根据病程，狂犬病的临床表现可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。
但实际上发病是一个连续的临床过程，而不是简单的一系列可以独立分割的表现。
（1）潜伏期：从暴露到发病前无任何症状的时期，一般为1-3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上，此时期内没有很好的诊断方法。
（2）前驱期：患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始。
50%-80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等）。
可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。
前驱期一般为2-10天（通常2-4天）。
（3）急性神经症状期：患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。
患者躁狂期间是清醒的吗？
是的，患者神志通常是清醒的，所以显得更为痛苦。
狂犬病的潜伏期是多长？
通常为1-3个月，换句话说，就是绝大多数狂犬病患者会在暴露后的1-3个月内发病。
一周以内发病或者1年以上再发病的情况均极为罕见。很多人会担心，很久以前被狗咬过，当时没有接种，要不要紧。
是这样的，目前99%的狂犬病都会在1年以内发作，超过一年以上发病的极其罕见。所以不要过度担心很久以前的咬伤。
什么样动物会携带狂犬病毒
在全球范围内，99%以上的人类狂犬病是由犬传播的。
犬是我国人类狂犬病的主要传染源，其次是猫。根据我国目前的狂犬病流行情况，致伤动物传播狂犬病的风险可分三个等级：
（1）高风险：1、犬、猫；2、流浪的或野生的哺乳动物；3、蝙蝠。
（2）低风险：牛、羊、马、猪等家畜，兔、鼠等啮齿动物 。
这里提下老鼠，因为很多研究人员，在利用老鼠做实验，所以在实验室中，被老鼠咬伤的概率并不低。
曾经有人被老鼠咬伤了，要去接种狂犬病疫苗，去了医院听到医生说风险比较低，又回来了，想了一宿，又去要求接种，理由是：总觉得如果被一只老鼠弄死了，太冤枉了。
目前狂犬病在我国流行情况如何？
我国是狂犬病的流行国。几乎全部省份都有过狂犬病报告。
最近一次疫情高峰是2007年，全国报告了3300例因狂犬病死亡病例。
近年来，我国每年狂犬病例数持续下降，2017年全国共报告516例因狂犬病死亡病例。
当前狂犬病仍然是我国第三大传染病死因，我国因狂犬病死亡人数仅次于艾滋病和肺结核。
我国每个月均有狂犬病病例报告，夏秋季高发, 发病高峰一般出现在8月。
病例呈现“三多”的特征：
- 农村地区病例较多，农民一般占病例总数的65%以上；
- 男性病例数约为女性的2倍；
- 15岁以下儿童和40岁以上人群发病较多。
具体深圳市来说，总体来说是明显下降趋势，每年发病数在个位数以内。
而且深圳市据说多数都是输入病例，换句话说，是在其他地方被咬伤暴露了，然后在深圳市发病的。
有得狂犬病的可能性咋办？如果被狗咬伤了怎么办？
如果被狗咬伤，对于轻微伤口（不导致生命危险的情况下），建议第一时间自行处理伤口。
可以用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水（如自来水管）交替清洗咬伤和抓伤的伤口。
然后及时到犬伤门诊（也叫狂犬病暴露预防处置门诊）进行处置。
犬伤门诊一般设在医院的急诊科，或者预防接种门诊，或者是独立设置。各地卫生行政部门或者疾控机构会在官网上公布信息。
如果被咬伤较为严重，需要及时就医。
深圳市很多大医院都是犬类处理门诊的，设在急诊科，疾控中心的网站有。
狂犬病暴露后的处理措施
狂犬病暴露预防处置包括彻底清洗、冲洗伤口，对于II 级和III 级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。
伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义。
这一点非常重要，不要只想着打疫苗，而忘记及时彻底的处理伤口。
处理后怎么接种疫苗？
及时并全程接种狂犬病疫苗非常重要。
以及必要时在伤口周围浸润注射狂犬病免疫球蛋白。
彻底的清洗伤口可以减少伤口处的病毒，疫苗接种可诱导机体产生的抗体、从而降低病毒进入周围神经的风险。
狂犬病免疫球蛋白的作用则是在疫苗诱导的抗体产生之前，提供被动免疫，中和伤口部位的狂犬病病毒。
需要提醒的是，狂犬病疫苗并非只打一针，而是要通过1个月左右才能完成免疫，一定要严格按照时间规律接种，不可中断！
目前有“5针法”和“4针法”两类疫苗。5针法，即在暴露当天、暴露后第3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂。
“4针法”即“2-1-1”程序：暴露当天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），暴露后第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。
ＷＨＯ立场文件继续推荐将PEP的5剂免疫程序缩短为第0、3和7天各注射1剂，第4剂在第14-28天任选1天注射1剂，共4 剂的免疫程序。
狂犬病暴露伤口如何分级？
狂犬病暴露分三级：
- 完好的皮肤接触动物或者被舔，为I级；
- 裸露的皮肤被咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为II级；
- 皮肤被贯穿、破损的皮肤被舔舐或开放性伤口或粘膜被舔舐或者暴露于蝙蝠，为III级。
什么情况需要注射免疫球蛋白？
对于I级暴露，要清洗暴露部位，无需其他处理。
温馨提示：
- I级暴露后清洗暴露部位是需要的，因为这个地方可能存在病毒，如果手接触了这个部位，然后去抠鼻孔，或者揉眼睛，那就麻烦了，所以需要清洗。
- 对于II级暴露，需要处理伤口，并接种狂犬病疫苗。
- 对于III级暴露，除了立即处理伤口和接种狂犬病疫苗之外，还需要在伤口周围浸润注射狂犬病免疫球蛋白。
确认为II级且免疫功能低下的，II级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，也按照III级暴露处理，也就是说也需要注射狂犬病免疫球蛋白。
10日观察法是什么？
如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。
WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但也同时明确指出：
①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；
②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。
③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测。
在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。
如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。
当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。
打了疫苗为什么还有接种免疫球蛋白？
这个也是个常见的问题，而且由于狂犬病疫苗比较便宜，全程接种也才几百块。
而免疫球蛋白要贵不少，60公斤的人接种费用，可能得上千块，所以病人会问，为什么要同时接种。
具体解释如下：
因为疫苗是主动免疫，所谓主动免疫的意思是，将疫苗打进去之后，人体会产生抗体来保护你。
但是这个产生足够抗体是需要时间的，因此就存在时间窗，根据检查，大概疫苗注射后7天，体内出现中和抗体，接种14天100%出现抗体。
而在这个时间窗没有抗体来保护。而免疫球蛋白可以直接提供保护，因此如果是暴露级别较高，必然说III级暴露。
怎么区分等级
很简单，当你无法确认自己的伤口是II级还是III级，按重的来应对，也就是说按照III级暴露来处理。
狂犬病的预防哪些人需要暴露前预防？
所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。
此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。
暴露前免疫第0和7天和21天或28天，共3剂的程序。
哪些情况不建议暴露预防？
对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。
妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。
免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。
对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。
已打过疫苗，再次暴露还要接种吗？
1.如果再一次被狗咬了怎么办？对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；
2.超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；
3.若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
针剂延迟，后续怎么办？
当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序间隔时间相应顺延，无需重新接种。
对于暴露后的疫苗接种，应严格按照程序时间完成全程接种。一周内完成前3针剂接种对于快速产生抗体极其重要。
接种不同品牌疫苗可以吗？
尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。
若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。
暴露预防处置会失败吗？
世卫组织在今年发布的狂犬病疫苗立场文件表明，在暴露时立即启动处置措施是可以有效的预防狂犬病的。
但是就医延迟、未被观察到的伤口、病毒直接侵袭神经、患者不遵守接种程序以及个体机体免疫力极其低下等其他多种因素可能导致暴露预防处置失败而死亡。
如果头面部被咬伤，感染病毒量较大，病毒可快速侵犯神经，侵袭中枢神经系统，潜伏期可短至数天，患者在免疫措施生效前就可能发病，导致免疫失败。
潜伏期短的情况极为罕见。
狂犬病死亡主要发生在那些无法获得及时和有效的狂犬病暴露预防处置的人群。
因此如果发生了狂犬病暴露，一定要尽早处理伤口，并尽早到犬伤门诊进行暴露预防处置，并全程接种狂犬病疫苗。
如何预防狂犬病？
从全球范围内，99%以上的人类狂犬病是由犬导致的。
我国人类狂犬病主要由犬导致，其次是猫。
在流行地区，大规模的犬只免疫达到70%的免疫覆盖率，可阻断狂犬病在动物中的传播，从而拯救人类生命。
因此我们呼吁文明养犬，及时给家养的狗和猫接种疫苗，不要轻易遗弃；
出门遛猫狗要拴绳，减少对他人的伤害。
我们也要学会与猫狗友好相处，了解猫狗的肢体语言。
如果被猫狗咬伤，要及时到犬伤门诊，进行狂犬病暴露预防处置。
狂犬病患者一旦发病后，几乎100%死亡。狂犬病是人畜共患传染病，全球范围内，99%以上的人类狂犬病是由犬导致的。
尽管狂犬病具有致死性，但却是可以有效预防的。
接种疫苗不良反应
接种狂犬病疫苗后24小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需要处理即可自行缓解；
可能有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需要处理即可自行消退。
少数情况下，出现中度以上发热反应，可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂；
也可能在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时去医院就诊，给予抗组胺药物治疗。
在极特殊情况下可能出现过敏性休克，一般在注射疫苗后数分钟至数十分钟内发生，表现为快速出现皮肤充血潮红、瘙痒等；
接种疫苗后出现上述表现应当尽快到附近具备急救条件的医疗机构接受治疗。
要给予破伤风预防？
不要忘记，在给予狂犬病疫苗预防的同时，给予破伤风预防。
已经发病的患者病毒会刺激产生抗体吗？
未接种过疫苗的患者，发病早期几乎没有中和抗体产生，到发病晚期（通常在临床症状出现后7-8天），病毒在脑内大量增殖后突破血脑屏障进入血液，刺激机体产生低水平的中和抗体。
所以无法提供保护。
伤口要马上缝合吗？
原则上比较小的伤口，可以暴露着。
但是伤口是否进行马上闭合，要考虑众多因素。
如：就诊时间、伤口严重程度、伤口部位、致伤动物、伤口类型、伤者基础健康状况（如年龄和基础疾病：糖尿病、免疫功能受损、长期使用免疫抑制剂、激素等）以及医生对动物咬伤伤口处置的经验等。
老年患者或合并糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、免疫性疾病、营养不良、放化疗等基础疾病等均属继发细菌感染的高危因素。
存在感染高危因素者尽量避免I期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3-5天后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或II期缝合。
伤口要用抗生素吗？
早期许多文献建议对伤者常规预防性使用抗生素。
近些年的文献报道显示，预防伤口感染的关键在于尽早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆盖。
不推荐对所有的III级咬伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素。
孕妇暴露能接种疫苗吗？
研究表明，孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。孕妇的不良反应发生率与非孕妇无显著性差异。
暴露后有接种禁忌吗？
狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，也就是说所有人都要接种。
但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。
即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。
如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。
这是梳理的关于狂犬病的26个问题，相信基本上大家的常见问题，都在其中了，拜托大家转发，让更多的人看到，也许就是救人一命了。
谢谢大家。
参考资料：中国疾病控制与预防中心、世界卫生组织、中华医学预防杂志
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本内容由皮肤科冷医生原创，为读者进行科普
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