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作者介绍
尤祥妹
《中国临床营养网》专家顾问
中国人民解放军第117医院营养科主任
中国老年医学会营养与食品安全分会副会长（国家一级学会），上海交通大学国家健康产业研究院“军人营养与健康研究所”执行所长等职务。
对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及老年病、肿瘤、体重管理等个性化营养干预方面积累了丰富的临床经验。
专家门诊时间：每周三/五上午（九里松院区二楼）/每周一下午，周二上午（机场路院区一楼）
陈婷婷
中国人民解放军第117医院营养师
负责九里松院区肠内营养制剂的配送、各类营养制剂及仪器设备的监管和维护、静息能量消耗测定、膳食满意度调查、治疗膳食质量与卫生监管、食堂员工的培训、为兵服务等工作。
擅长糖尿病、肾病、妊娠期三高患者的营养指导。 2015年12月被评为117医院先进工作者。
肠切除术后的饮食调理
一、概念
肠切除术，顾名思义是人体的肠道因疾病原因无法治愈，被迫行广泛肠切除，造成剩余的功能性小肠过短。
但小肠是水、电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素主要的消化吸收场所，若广泛小肠切除，会出现严重的水样泻，每天可达5-10L，且极易发生短肠综合征，如不及时补充水和电解质则有可能危及病人生命，数日后出现体重持续减轻，疲软乏力、肌肉萎缩、贫血、低蛋白血症等，各种营养障碍的征象随之出现[1]。
二、小肠切除术后的营养代谢特点
1. 蛋白质[2] 蛋白质消化先在胃内进行，但产生氨基酸微乎其微，多以大分子多肽形式进入十二指肠，经胰蛋白酶进一步水解。正常情况下，主要由空肠吸收，回肠吸收较少，到末端回肠时基本无可消化吸收的蛋白或氨基酸，食物蛋白90%以上在小肠被吸收。如果切除小肠上部1/2以上或下部2/3以上，就会出现蛋白质吸收率下降[3]。
2. 糖类食物淀粉经淀粉酶水解生成糊精和多糖，再经低聚糖酶作用变成单糖。主要在空肠吸收，仅有少量进入回肠吸收。因此，切除小肠3/4时，碳水化合物吸收率仍能维持正常水平[3]。
3. 脂肪 脂类进入十二指肠与胆汁及胰液混合后进行乳化，乳化脂肪在十二指肠及空肠上段水解，并主要在空肠吸收。大部分中、短链脂肪酸直接进入门静脉，长链脂肪酸、甘油一酯和胆固醇在黏膜细胞内再酯化，然后进入淋巴系统，经乳糜管进入腔静脉。所以，如果切除小肠上部或下部1/2以上，就会使脂肪消化吸收率下降[3]。
4. 矿物质和维生素矿物质吸收主要在空肠，吸收机制与葡萄糖、氨基酸和肽转运系统有一定关系。脂溶性维生素是无机性大分子，吸收依赖微团增溶作用；胆汁对这些维生素吸收起重要作用。主要转运途径是淋巴系统，但少量维生素A和E也经过门静脉系统吸收。水溶性维生素均在小肠内吸收，维生素B1、B2和B6吸收是被动扩散过程，维生素B12与胃内因子结合成复合物，在回肠内与受体结合后被吸收；维生素C是与钠有关的主动吸收。如果切除小肠上部1/2以上或下部2/3以上，就会出现矿物质吸收率下降[3]。
5. 保留回盲瓣保留回盲瓣可延缓小肠内容物排入大肠，增加在小肠停留的时间，使各种营养素得到充分消化吸收。小肠切除保留回盲瓣，即使切除70%小肠也不会发生营养缺乏。如切除回盲瓣，即使只切除60%以下小肠，维持营养也较困难，因可能有营养素吸收较少。维生素B12和胆盐主要在回肠吸收，如切除回肠及回盲瓣，可引起缺乏。胆盐缺乏影响脂肪吸收，有时可发生脂肪痢，如切除回盲瓣，大肠内细菌易侵入小肠，使脂肪痢和腹泻加重。
6. 广泛肠切除影响广泛肠切除术后消化吸收障碍是因切除大部份小肠后，食物在肠内停留时间缩短，各种营养素没有足够吸收即被排除，而发生营养吸收障碍。如切除小肠上部1/2以上，下部2/3以上，都将出现蛋白质和矿物质消化吸收率下降。切除小肠上部、下部1/2以上，脂肪消化吸收率也下降。切除小肠75%时，糖类消化吸收率仍能维持正常水平[4]。
三、小肠切除术的营养治疗
1. 营养治疗目的：小肠切除术的营养治疗目的是通过饮食调控，预防短肠综合征的发生，提高生活质量。
2. 营养治疗原则：
1）高能量高蛋白质 给予高能量高蛋白质、高碳水化合物、低脂肪、少渣饮食，开始时可先给予流质饮食，随着病情好转，可逐渐改为半流质饮食或软食。
2）限制脂肪 严格限制脂肪，尤其是切除小肠下部后，脂肪吸收障碍更为显著，易出现脂肪痢，尽量选用易于水解的短链或中链脂肪酸，新鲜蔬菜如茄子、青菜及红薯、燕麦中含有短链脂肪酸，椰子油中含中链脂肪酸较丰富。
3）补充充足的维生素和矿物质 广泛小肠切除术后，维生素和矿物质均发生不同程度的吸收障碍，尤其是血钾，常常不稳定，易发生低钾血症。故在饮食中要特别注意补充钾、钙、铁、磷、镁，维生素A、D、E、K和维生素B12等营养素，如奶及奶制品是钙的较好来源，红豆、扁豆、黄豆、杏干、香蕉等含有十分丰富的钾，动物性食物钠含量高于植物性食物，如鸡肉、牛肉、羊肉等，绿色蔬菜中含钙、镁、维生素A、E等均很丰富[4]。
4）少量多餐 口服饮食应少量多餐，每天6-7餐，以减轻肠负担。开始量要少，以后逐渐增加，使肠能耐受，一般经过一年后，小肠才会发生适应性改变，出现代偿机能，但也有恢复不完全者，因广泛肠切除后消化功能紊乱，肠蠕动过快，食物消化吸收不完全，早期常有大便次数增多，术后早期宜先用肠外营养，可给予脂肪乳剂和氨基酸等。肠外营养的同时可适当补充特殊医学用途配方食品，但浓度不宜过高，待肠适应后改为口服。
5）重建饮食习惯 术后腹泻可持续1-2周，此时应以肠外营养为主。4-6周后腹泻逐渐减轻，经口摄入食物尚不能完全消化吸收，蛋白质、脂肪吸收均有不同程度的障碍，口服饮食应适量，以减轻肠负担。通常经过1年后，小肠发生适应性改变，小肠细胞增生肥大，出现代偿功能，可达正氮平衡，体重增加。但也有恢复不完全者，饮食稍有不注意，便会病情恶化，需要终身治疗。
6）特医食品补充 特医食品是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品[5]。小肠切除术后肠内营养首先可选择短胎类制剂，从低浓度和少量开始，逐渐增至全量，再逐渐换用整蛋白型[6]。可配以其它有针对性的营养组件来进行营养调理，但该类产品必须在临床营养师的指导下，单独食用或与其他食品配合食用。
7）补充谷氨酰胺（Gln） 谷氨酰胺是体内最丰富的非必需氨基酸，约占体内总游离氨基酸的50%[7]。谷氨酰胺的生理功能主要是纠正机体负担平衡，维持机体氮平衡，维护肠道屏障功能，防止细胞移位和体内毒素吸收，纠正体内蛋白的丢失，维持机体蛋白质合成，调节免疫功能，具有保护大脑的功能，作为大脑的一种能量来源，对胃肠粘膜损伤有保护、修复作用。因此，小肠切除术后的患者可适当补充谷氨酰胺。含谷氨酰胺丰富的食物如蚕豆、黄豆、豆制品、核桃、花生、牛肉、鸡蛋、虾等，可适当食用。
8）小肠切除的部位不同，其饮食原则也不同的：
①近端空肠切除术后饮食 虽空肠绒毛多且吸收面积大，大部分肠消化酶均在此产生，但因在空肠能吸收的物质在回肠都能被吸收，故近端空肠切除术后如无明显并发症，通常只需要给予肠外营养，2-3天后一旦肠功能恢复，即可经口进食。早起应选易消化、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，以后逐渐过渡到正常饮食。
②回肠切除术后饮食 回肠切除达100cm以上患者，因胆盐的肝肠循环被阻断，胆盐贮备缺乏而易导致脂肪泻。此时，应注意患者的营养补充。术后早期可使用肠外营养或要素饮食，腹泻严重者需给予肠外营养，以后逐步过渡到高蛋白、高碳水化合物、低脂肪的饮食，同时应注意维生素B12的补充。
③并发症时饮食 肠切除后如出现感染等并发症时，患者消耗增加，应加强营养补充。能进食的患者，尽量给予高碳水化合物、高蛋白质、低脂肪、高维生素饮食，以维持机体正氮平衡，必要时给予特医食品补充。合并肠瘘时，应严密监测液体出入量，早期应禁食、胃肠减压，同时用肠外营养补充能量及蛋白质，后期逐步转为管饲饮食或经口饮食。通过合理饮食营养治疗，部分肠瘘患者可通过非手术治疗自行愈合。部分患者经长时间治疗无效时，则考虑再次手术。
④短肠综合征 此时，可参考短肠综合征的营养治疗，但需注意：在实施肠内营养时，应遵循营养液浓度由低到高，量由少到多，输注速度由慢到快的原则，先增加量，后增加浓度，两者不可同时增加；用营养泵控制输注速度。
小肠切除术的半流食谱举例
参考文献：
1.邱正伦，张晓菲.5例广泛小肠切除术后未发生短肠综合症.现代医学卫生.2006,22（16）:2496-2497.
2. 蔡东联.实用营养师手册[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2009.
3.刘姿含.小肠切除吸收差，善调饮食保健康.健康手册.2016,10
4. 全国卫生专业技术资格考试专家委员会．全国卫生专业技术资格考试指导营养学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2014．
5.特殊医学用途配方食品注册管理办法.山东省食品药品监督管理局.2016-03-15.
6.倪元红，叶向红，高勇等．短肠综合征患者营养康复治疗的观察和护理.
7.王坤.谷氨酰胺的生理功能及临床应用.山东医药，2006，46（19）：90-91.
《中国临床营养网》编辑部
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