大家好，我是李医生。
今天病例的主角是个女性患者，34岁，姓梁。
2年前，梁女士发现自己有腰痛，主要是左侧腰痛，难以缓解，刚开始以为是肌肉劳损了，因为工作原因，梁女士长期伏案工作，经常腰酸背痛，但那一次的腰痛持续了将近2个月时间，后来好了一阵子，但不久后又开始腰痛。
而且这次腰痛还放射到左臀部、左大腿，不得了了，这肯定是腰椎出了问题。梁女士心里寻思着。
于是找了骨科医生，骨科医生听了梁女士的描述，基本上认同是腰椎出了问题。
腰椎间盘如果突出了，就会压迫神经，尤其是由弯腰劳动或者长期坐位工作的人，梁女士就是这种，压迫神经就会导致腰痛，这是腰椎间盘突出症最常见的症状。此外还会有坐骨神经痛。
骨科医生解释说，坐骨神经很容易被腰椎间盘突出波及到，坐骨神经痛多是逐渐发生的，一开始没有，后来逐步出现了，梁女士的情况也符合，疼痛是放射性的，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧支足跟或者足背都可能出现疼痛。
梁女士一开始是腰痛，后来左臀部、大腿都有疼痛，甚至有时候打个喷嚏都可能加剧疼痛，骨科医生说，做个简单的X线平片就可以了。
结果出来了，的确有腰椎间盘退行性病变了。幸亏早点来找骨科医生，如果一直按照腰肌劳损来治疗，说不定还会耽误成什么样子。
要手术么？梁女士很担心。
暂时用不到手术，先保守治疗，骨科医生说，卧床休息，把手头上的工作都放一放，尽量卧床半个月，带个腰围逐步下地活动。然后开些抗炎镇痛药。同时牵引疗法，骨盆牵引最常用，效果不错。
梁女士住院2周，天天理疗、牵引，感觉腰痛的确好了一些。
出院。
这次以后梁女士更换了一份工作，简单一些的，能有更多的休息时间，而且也时刻注意避免腰部肌肉或者腰椎受损，但没想到还是旧病复发了。
这次腰痛比之前甚至更厉害了，而且隐隐觉得左下腹也痛。更让梁女士害怕的是，晚上做完饭后拉了一次尿，竟然有点微微发红。
本来梁女士就担心腰痛会不会是肾脏出了问题，比如肾虚什么的，这样一来就更担心了。本想着第二天就去医院检查清楚，没想到第二天尿液又清亮了，似乎什么事也没发生过一样。
在丈夫的催促下，还是上了医院。
做了尿常规，一看，尿红细胞3 。
没错，梁女士的尿液里面是真的有血啊。
怎么回事呢？肾脏不好了？该不会尿毒症了吧？架不住胡思乱想。
别着急，尿血最常见的情况是有炎症，比如有肾结石、输尿管结石或者感染引起的炎症，泌尿道内膜毛细血管破了，所以会有红细胞流出来。医生解释说。
进一步做个泌尿道彩超。
彩超结果出来了，没有肾结石，没有输尿管结石，不是结石的问题。梁女士除了有尿红细胞阳性，也没有明显的尿急尿痛尿频啊，不符合泌尿道感染。
总不会有癌症吧？比如膀胱癌，或者泌尿道其他部位的癌症？早期的话彩超不一定能看得出来的，最好是能做个CT、膀胱镜，看的更仔细一些。
梁女士想到自己有腰痛、小腹痛、又有血尿，真的要考虑泌尿道疾病了，如果真的是癌症那就麻烦了，所以医生建议做的检查都同意了。
CT做了，没有发现明显的病灶，稍微松了一口气。
然后是膀胱镜，膀胱镜有些难受，但也做了，镜子从尿道进入，挺入膀胱，一路见到的粘膜都是光滑干净的，没有癌变迹象。
这下放心了。
问题是，后来复查了几次尿常规，依旧是有尿红细胞3 啊。
梁女士想起自己2年前做过体检，翻箱倒柜找到了那张报告，天啊，那时候尿常规里面也是尿红细胞3 的，怎么自己当时就忽略了这个异常结果呢，糊涂啊。
梁女士后来看了肾内科医生，医生建议做个肾活检，病人有腰腹痛，还有血尿，不排除有肾小球肾炎，但这个病是一系列的，种类很多，需要肾活检才能明确诊断。
但肾活检是有创伤的，一想到那么粗的一根针要穿入自己的肾脏，梁女士就腿软，最后还是拒绝了这个操作，先保守治疗吧，吃点药。
医生也同意，即便是某些肾炎肾病，应该也还不严重，因为病人的血肌酐还是正常的，血压也不高，同意保守治疗，开了些护肾的药物。
吃了1个多月，期间腰痛还是断断续续发生，但还算能忍受。又回去找了之前那个骨科医生，建议做了腰椎核磁共振，结果一出来，又让梁女士糊涂了。
腰椎核磁共振结果看到，虽然有点腰椎间盘突出，但不严重啊，还不至于压迫神经，不至于引起这么明显的腰痛啊，更加不可能引起血尿。
还是会去找肾内科医生吧，不是骨科的问题。骨科医生无奈地说道。
但肾内科医生给的药效果也不好啊。
丈夫也到处托人找医生，后来找到了当地中医院，医生评估后，认为符合肾虚证，给开了很多药，让连续吃2个月。
很苦的药物，但为了健康，梁女士还是捏着鼻子喝完了，期待这次能好。
中药有没有效果呢，难说，有时候似乎好了一些，但不久腰痛又来了，搞不清楚到底有没有效果。
半年后梁女士再次到医院复查尿常规，依旧是有尿红细胞3 。
她都快要哭了。
这段时间她一直在网上寻找相关治疗，尿血阳性可能涉及到很多疾病，最严重的后果就是尿毒症了，一旦进入尿毒症，全身各个器官都会被影响到，心脏不好了，肺脏不好了，整个人都会不好，最后要长期接受血液透析，人就被固定在医院了。
医生告诉她，要不还是肾穿刺吧，看清楚肾脏到底什么情况。
梁女士犹豫了。
前思后想，还是决定同意医生的安排，住院。
住院后，梁女士跟管床医生说，最近月经不大好，痛经也频繁，总感觉小腹不舒服，希望能请个妇科医生会诊看看，要不要吃点什么药，调理好一些再肾穿刺吧。
妇产科医生来了，问了些问题。梁女士的痛经问题其实很早就有了，但也是时好时坏，这几个月来比较厉害，痛到直不起腰也是有的。
又做了一些检查，妇科医生给出的结论是有盆腔淤血，甚至有慢性盆腔炎，才会有反复的小腹痛。慢性盆腔炎多数是细菌感染，可能跟性生活频繁有关系，我们可以经常性用些抗生素，另外先不要同房，缓一缓，对盆腔炎恢复也有帮助。
说道同房这个问题，梁女士欲言又止。
最终还是告诉了医生，其实这大半年都没怎么同房了，因为每次都会比较疼痛，不舒服，也因为这个问题起过争执，甚至也看过中医，调理过，没什么帮助。
这就有些奇怪了，一般来说慢性盆腔炎都是性生活活跃的育龄期妇女，如果很久没有性生活了，按理说是不应该的。
说不定所谓的盆腔炎也不是盆腔炎，可能还是肾脏的问题。是肾脏疾病引起的腰痛、小腹痛的可能性大。
问题又被抛回到肾内科医生面前。
这天肾内科主任查房，听说妇科医生过来看了，又走了，而且认为不是妇科问题，就感到奇怪。
管床医生也一筹莫展，病人反复腰腹痛，尿血阳性，但肾功能还是正常的，CT、膀胱镜也做了，没发现什么异常，准备做肾穿刺。而病人说先调理好妇科问题再做，现在妇科医生又说可能不是妇科的问题。
陷入了死循环。
主任的眉头也皱起来了，缓缓说道，肾穿刺可以先缓一缓，先给病人做个肾静脉血管彩超吧，看看肾脏静脉情况，尤其是左肾静脉。
主任，我做过两次肾脏彩超了，梁女士忙开口说。
不一样，你那个做的是肾脏彩超，是看肾脏的，我现在要你做的事肾脏静脉彩超，是专门看肾脏静脉大小、通不通的，一般医生不会专门看这个，除非我们要求。
管床医生闻此，恍然大悟，主任是怀疑患者肾脏血管出了问题？
先做检查吧，肾血管彩超是无创的，可以反复做，如果看不清楚就做CTA血管造影，也算是很小的创伤，都比直接做肾穿刺要舒服一些。主任说，然后结束了查房。
当天下午，梁女士就被安排做了肾脏静脉彩超。
做彩超的医生是个年轻医生，他看了梁女士的肾脏静脉情况后，有些讶异，赶紧把老师请过来，一起看。
两个彩超科的医生在反复比划，计算，最终给出了结论，梁女士的左肾静脉被夹住了。
夹住了？梁女士不解。
没错，你的左肾静脉被腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角夹住了，并且夹瘪了，最狭窄的管腔只有2mm了，而后面扩张的管腔则有10mm，差距很大。
我放张图大家就明白这个解剖关系了：
如上图，左肾静脉被两条动脉夹住了，正常人的左肾静脉也是从这个夹角穿过去，但是并不会被死死夹住，因为静脉周围会有很多软组织撑开，左深静脉的血液回流是很顺畅的。但少数情况下，由于先天性发育不好，或者患者太瘦，或者其他原因，患者的左肾静脉会被夹扁。
就好像这个核桃一样：
左肾静脉被两根动脉夹住的这种情况，我们称之为“胡桃夹现象”（左肾静脉压迫综合征）。
结果很快报给了肾内科医生。
肾内科主任一看，叹了一口气，果然不出所料。差点就给捅了人家肾脏了。
你这是胡桃夹综合征啊，不是什么肾病，也不是什么腰椎病。你的左肾静脉被人家死死夹住了，左肾静脉血液回流不顺畅，就会积聚在肾脏里面了，肾脏里面的血管会扩张，时间长了会破裂，那么红细胞就会漏出来，混入尿中。还有一些病人会有蛋白质漏出来，导致尿液中蛋白也是阳性的。
由于肾脏长期淤血，所以也会有反复腰痛表现。而且仅仅局限于左肾左腰部疼痛，右侧不受到影响。
更隐匿的是，除了肾脏、血尿、腰痛问题，你的妇科问题也能解释了。主任说。
梁女士不明白。
看这个图就明白了：
如上图所示，左卵巢静脉（男性的话是左睾丸静脉）也是汇入左肾静脉的，如果左肾静脉被压迫了，势必也会造成左卵巢静脉扩张淤血，时间长了，也会导致患者的左侧卵巢附近淤血，并且功能障碍，这或许能解释患者的盆腔疼痛、性交疼痛。也就是梁女士所说的妇科问题了。
一切的源头，都是因为左肾静脉被压迫了。
腰痛、小腹痛、血尿、妇科疾病，都是一个疾病引起的。而不是之前以为的腰肌劳损、腰椎间盘突出症、妇科疾病、其他的肾炎肾病。
为了进一步明确诊断，主任建议做了肾脏血管的CTA，直接造影，看的更清楚了，就是左肾静脉被压迫了。
这个病太少见了吧？梁女士心有余悸。
少见，不代表没有。很多不明原因的血尿的患者，最终可能都是这个病造成的，一定要警惕。主任跟年轻医生说，不要贸然做肾穿刺，以免挨了不必要的一针。多留个心眼，做肾脏彩超的时候，让医生把肾脏静脉一起看了。
那我为什么会有这个病呢？以前都好端端的。
可能是先天发育的问题，症状都是逐步出现的，有些人是很年轻就有，比如十几岁，也有成年后才出现症状的。这不是急症，不用急，但是很难处理。
理论上处理措施很简单，不就是左肾静脉被压迫了嘛，把它松开不就得了？
说起来简单，做起来困难。要松开它，就得手术啊。手术要么是切掉一段重新接驳，要么是做个绕路血管绕过去，都不容易，而且会有并发症，还有做内外支架撑开的，也不是一件轻松事情。如果症状不是很明显，患者还能接受，一般我们都不建议手术了，先保守治疗。
还能怎么保守治疗？
吃胖。
努力增重，把腹部脂肪增加起来，说不定就可能增加了左肾静脉周围的脂肪，就有可能撑开夹角，释放了被压迫的左肾静脉，那就不药而愈了。主任说。
听了这话，梁女士又开心又不开心，开心的是不用动刀子了，不开心的是要增肥，要知道她花了多少心血才瘦下那么几公斤，现在要使劲增肥，美观上肯定要妥协了。
要增多重才行呢？梁女士问。
不好说，可能要十公斤，甚至更多，没定论，个体差异，甚至有的人增肥后也是没效果的，但起码有个机会，试试吧。主任安慰说。
也只能如此了。
半年后，梁女士体重达到了65kg，半年前是55kg，一下子重了10kg，还别说，自从胖了以后，腰酸痛方面似乎真的减少了。但去医院复查的尿常规，尿红细胞还是阳性，还有2 ，并没有完全消失。
复查的肾静脉彩超，也发现左肾静脉还是压迫状态，但是最狭窄的地方有所好转。
主任说，可能还得增肥，以后如果效果不好，说不定还得手术。
但那是后话了。
（本文完）
自从我做医学科普以来，会有很多患者给我提供各种病例，这个病例也是患者提供的，恰好这两天又有人提到这个病，所以我把这个病例分享出来，希望能帮助到一些人。
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