上海4 7集采刚刚落地，包括博路定、韦瑞德在内的一批原研药已经陆续在各大三甲医院中消失身影，甚至已经有医院在门诊摆出“暂时断货，另等通知”的告示，甚至有医院向E药经理人表示，未来估计也不会再有了。
“恩替卡韦片（博路定）暂时断货，另等通知”、“替诺福韦（韦瑞德）暂时断货”……
近日，E药经理人走访发现，在上海交通大学医学院附属瑞金医院，院方已经在挂号窗口摆出了如上告示，通知患者上述两种原研药目前已断供，但并未注明何时会恢复供应。
E药经理人向瑞金医院核实时院方表示，目前两种药物的确只能开到国产的仿制产品，至于原研药何时能够进货，还需要等待进一步通知。
事实上，相关产品断供的并不仅是瑞金医院一家。在E药经理人的走访调查中，包括复旦大学附属中山医院、上海市第六人民医院等在内的多家上海大型公立医院均表示，相关原研药已断供。
值得注意的是，恩替卡韦及替诺福韦均为此次4 7城市药品集中采购的中标品种。其中，正大天晴的恩替卡韦分散片以17.36元的价格中标，成都倍特则以17.22元的价格中标替诺福韦。3月20日，上海正式执行4 7带量采购试点中选结果，而显然，4 7落地的效应已经很快的显现出来。
尽管并不能确定上述两种产品在医院内断货与4 7之间有必然的关系，但毫无疑问的是，随着4 7集采结果在各试点城市的逐步落地以及未来其他部分非试点地区的联动，未中标的原研产品在院内市场的生存空间，将会在很大程度上被挤压。
上海瑞金医院发布通知 图/高嵩
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4 7：压倒原研的最后一根稻草？
“没有了”、“估计不会再有”、“只有特定的专家能开”、“断货有一段时间了“……
3月28日，E药经理人向多家位于上海的三甲医院询问是否能够购得博陆定（恩替卡韦原研药），得到的基本都是否定答案。
恩替卡韦是中美上海施贵宝公司在2005年引入中国市场的治疗乙型肝炎的一线药物，而博路定则是其商品名。由于需求量巨大的乙肝用药市场，国内恩替卡韦的销量显著。国内样本医院用药数据显示2007年时其销售额刚刚突破1亿人民币，而到2014年其销售额则突破了12亿人民币，到2016年则超过了17亿人民币。统计显示，十年时间里，其市场规模增长了46.5倍。
但与此同时，恩替卡韦的市场中也呈现出典型的本土仿制产品与原研产品激烈竞争的局面。除了原研产品博路定之外，仿制企业则包括正大天晴、苏州东瑞、江西青峰、福建广生堂等多家公司。但从市场占比来看，仍然是中美上海施贵宝的原研占比最大，2015年的数据显示其超过50%，其次则是正大天晴的润众、天丁等产品。而随着各地招标采购的进行，尤其是正大天晴、江西青峰等公司的产品通过一致性评价，仿制产品对原研的替代趋势愈发明显。
而4 7的落地，显然已经在让竞争的天平进一步倾斜。
根据4 7集采中标结果，正大天晴的恩替卡韦分散片以17.36元的价格中标，降价超90%，也因此成为在4 7中降价幅度最高的产品。而根据2月26日上海药事所发布的《关于本市执行4 7城市药品集中采购中选结果的通知》，医疗机构应优先采购和使用4 7中选药品，并且对不能正常完成采购量的医院，上海将视情况扣减相应医保费用额度，对处方用量下降明显的医生，加强医师约谈。
而现在的形势已经很明显，在3月20日上海4 7落地的前一天和第六天，上海瑞金医院分别发出了恩替卡韦原研药和替诺福韦原研药暂时断供的通知。上海多家三甲医院也有类似情况发生。一家医院的药房甚至对E药经理人表示，可能再也不会有博路定了。
那么，原研药断供是否会仅仅发生在恩替卡韦与替诺福韦两种产品身上？
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企业：已开始应对；患者：最关心药效
面临4 7以及其他一系列政策所带来的挑战，相关原研企业并非没有动作，而是也在积极进行新的布局，以改善当前的局势，例如，拓展适应症。
百时美施贵宝近日就宣布，其恩替卡韦片已经获得国家药品监督管理局批准扩大适应症范围，适用于失代偿期肝病患者的抗病毒治疗。对于百时美施贵宝来说，在现有适应症使用中受到价格挑战的情况下，开辟新适应症无疑是一个可以尝试的路径。
但是，从目前来看，医生与患者的态度，对于药品的使用或许也或多或少有些影响。
在新浪微博上，一位认证为东方肝胆外科医院胆道一科医生的用户3月25号发布微博表示，其也在临床上碰到了原研药断供的问题。此前该院使用的恩替卡韦有两种，分别是原研药博路定以及仿制药天丁。但是现在该院已停止这两种药的进货，换而使用最新的4 7中标产品。相较于此前，药价有了明显的下降，一个月的费用只有17.36元。
只是，在向患者开药的过程中，却遭遇了尴尬的问题：病人觉得药品价格降幅过大，怀疑是假药。最终在医生的劝说下，才接受了“便宜药”。
这种情况也并非个例，并且患者对于临床换药的担心也在情理之中。一位来自行业协会的人士对E药经理人表示，对于抗病毒类的产品，换药可能更需要谨慎一些，尤其是应该确保药品的临床疗效一致，因为病毒控制一旦出现不稳定的情况，导致的复发可能会很难解决。
事实上，针对这种担心，选择降价中标的企业此前也明确对外表示过对于产品“降价不降质”的信心。此前正大天晴总裁王善春便就恩替卡韦分散片大幅降价对外给出两项承诺：一是保障药品的全国供应，不断货；二是降价不降质，为患者提供质量一流、价格低廉的好产品。
而对于各方关心的4 7中标药品的质量问题，试点办、联采办负责人此前在答记者问时也表示：本次集中采购以通过一致性评价为入围标准，中选后药品监管部门将强化监督检查和产品抽检，加强全生命周期质量监管，确保一致性评价不是“一次性”评价，因此群众不必担心药品的质量和疗效。
只是，临床医生和患者对此是否买账，却并不一定。
E药经理人近日也走访了北京市的部分医院。在一家三甲医院，医生表示医院的系统做了更改，但还未强制更换中标药，自己所在的住院部呼吸科仍然按照患者的用药习惯开药。
据了解，该院在4 7落地当天修改了系统，暂停了全部医嘱，医生需要按照新系统格式重新发出医嘱。此前医生只需要在医嘱中标注商品名即可，现在药房系统不再识别商品名，需要输入通用名，而跳出的第一个选项就是中标药。
但有医生表示，部分中标药自己从未开过，对其疗效需要观察。
对于在临床上如何更换中标药，3月11日，北京市卫健委出台了一份文件。文件指出，对于慢性病人、老年人、精神疾病患者等换药风险较高的特殊人群使用中选药品，医疗机构要有详细的替换方案，规范医师用药行为，逐步放量使用中选药品。
而在上海，多家大型公立医院部分原研药断供的情况下，要实现4 7平稳落地，需要政府和医疗机构备有稳妥的换药方案。
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