脑脊液漏与颅内感染均为颅脑手术后的常见并发症，前者常为后者的高危因素，在脑脊液漏发生并未得到及时有效处理的情况下，即可诱发颅内感染，而颅内感染又可对脑脊液漏病情产生反噬作用，如此形成恶性循环，对患者术后的恢复极为不利。
案例介绍
患者，女性，50岁，因突发右侧肢体无力、不能言语1小时，于2月15日入院，入院时T 36.5℃，P 64次/分，R 22次/分，Bp 249/145mmHg，昏迷，刺痛睁眼，不能言语，左侧刺痛可定位，GCS评分8分。患者入院后经完善各项辅助检查，给予一级护理、监护、吸氧、脱水、补液、改善脑代谢、营养神经、抑酸及对症处理，同时完善术前相关检查及准备。
排除禁忌后于2月15日行左侧脑内血肿穿刺引流术 左侧侧脑室外引流术治疗。手术顺利，术后定时给予尿激酶注入以利引流。2月24日拔除颅内引流管，敷料清洁无渗出；2月25 日21:00 患者突发寒战，体温高达39.8℃，遵医嘱吲哚美辛栓0.1g 肛塞，急查血培养等，22:00患者体温38.6℃，出汗较多，给予胃管内注入温开水，增加补液量，23:00患者体温37.6℃。2月26日 05:00患者呕吐一次，呕吐物为胃内容物，06:00测患者血糖17mmol/L ，通知医师，给予胰岛素注射液6u ih，改测血糖每小时一次，07:00 血糖 16.2mmol/L, 07:45 晨交班时发现患者前额部拔管处敷料浸湿，颜色呈淡黄色，立即通知医师，给予换药处理，11:00为患者行腰穿术，脑脊液化验检查结果见下图。结果提示患者颅内感染，14:20患者出现呼吸急促，呼吸频率为35~40次/分，心率130~140次/分，血氧饱和度93%左右，三凹征明显，血培养发现杆菌，血气分析示乳酸10.04mmol/L↑，遂于2月26日14:40转入至ICU。
脑脊液漏的原因分析
颅内压升高、切口愈合不理想可导致脑脊液漏。该患者意识障碍，不能正常进食，发生高颅压性呕吐，加之应激创伤等一系列因素，导致切口愈合缓慢。另外，伤口感染、糖尿病等均可影响切口愈合，导致切口脑脊液漏。
护理方法
脑脊液漏的观察及护理：观察脑脊液漏出的部位、颜色，判断露出液是否为脑脊液，正常脑脊液为清水样、透亮，由于漏出的脑脊液通常含有少量的血液，要鉴别是否为血性脑脊液可采用以下方法：①将其滴于干纱布上，可见血迹外有淡黄色浸渍圈为脑脊液；②收集血性漏出液不易凝固的为脑脊液；③脑脊液含糖量较高，故可采用“尿糖试纸”测定；若为切口漏，则保持绝对卧床休息，床头抬高30°~45°，头偏向一侧，借助重力作用，减少对切口的张力，促使切口闭合，减少脑脊液流出；头高位一般持续到脑脊液停止渗漏3~5d。
监测颅内压：导致颅内压增高的症状延迟出现，易贻误治疗时机，应严密观察患者意识、生命体征变化，及时发现颅内压升高的早期征象。若有呕吐症状，应将患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，当病情稳定后保持头中立，抬高15°~30°。
预防颅内感染：颅内感染是脑脊液漏的最危险并发症，临床以预防为主。术前严格执行消毒隔离制度，严格按照要求做好备皮、消毒工作；术后如果体温持续38℃以上，并有头痛、颈项强直等脑膜刺激征，应考虑颅内感染，做脑脊液培养；保持切口辅料的清洁干燥，及时更换，必要时对切口加压包扎，所有操作均严格遵守无菌原则。
营养支持：患者术后大多无法主动进食，容易在应激状态下发生肠黏膜屏障功能障碍，应给予早期肠内营养，保护胃肠道，预防应激性溃疡，无法进食者给予留置胃管，对昏迷或体弱者另外给予静脉营养。
脑脊液漏作为颅脑肿瘤术后常见并发症，要求护理人员加强对病情的监控，严密观察脑脊液引流情况，熟练掌握颅内压升高的临床表现。特别是对于需长期卧床患者，做好渗漏部位的消毒清洁，防止颅内感染，注重营养支持，促进切口愈合，以提高患者术后的生存质量，减少颅内感染等严重并发症。
参考文献
杨丽华.分析颅脑肿瘤术后脑脊液漏的原因及护理措施.2017,3 (5) :127-129.
王柏萍，侯彩娥.颅脑手术后颅内感染相关危险因素分析及护理干预.2017,9(27):254.
作者简介
文章作者：刘亚平
作者单位：聊城市第二人民医院
