大家好，我是李医生。
今天这个病例，反转地让医生有点措手不及。
46岁女性患者，姓方。
方女士那天无缘无故开始吐血，就一阵恶心，然后嘴巴就咸咸的了，血液涌出来了，一吐就是一口鲜红的血。
可把她吓坏了。
前前后后吐了好几口血，加起来少说都有一小瓶矿泉水那么多了，赶紧上医院。
急诊科医生老马接待了病人，估计起码得吐了300ml血液了。
吐血是一个相当随意的、不专业的诊断，老马必须在百忙之中区分开患者到底是呕血还是咯血，呕血指的是消化道出的血，比如食管、胃、十二指肠出血；咯血则是气管、肺部出血，通过咳嗽的形式刻出来。
医生，赶紧给我止止血吧，管它什么呕血、咯血呢。方女士急了。她只在电视剧里面见过人吐血，没想到今天自己吐血了。
老马示意护士先帮病人开通静脉通道，开始补液，然后安排护士给她抽血化验。
然后问病人，既往有没有过腹痛、腹胀等消化性溃疡表现。
方女士点头，说以前偶尔会有腹痛的时候，但都是一阵一阵的，几分钟就好了，也没吃过药。
有没有肺结核？支气管扩张等情况？老马又问。这两个是最常见的导致咯血的病因，病人摇头，说没有，去年单位体检拍了胸片，也没说肺部有问题啊。
从病人的病史和表现来看，不像咯血，因为她没有明显咳嗽，但是有恶心，所以应该是消化道出血，是呕血。
消化道出血最常见的病因有两个，一个是胃溃疡、十二指肠溃疡引发的出血，另一个是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。
方女士才想起来，自己有乙肝，但是携带者，而且以前单位体检都做肝功能的，总不至于肝硬化了都不知道吧。
是这个道理，如果她每年都有体检，也做了肝胆胰脾彩超，那没有理由不发现肝硬化的。
你做过胃镜了吗，老马问。
那没有。
那今天必须做了。
方女士之前所有体检都没有包括胃镜，那就没办法知道到底有没有胃溃疡、十二指肠溃疡等，彩超和胸片是看不到的，必须做胃镜。
之前有想做，但听说巨辛苦，那么粗的管子伸进喉咙，想想都受不了啊。方女士快哭了。
正说话期间，方女士便意外来了，上厕所，一拉，拉出几坨黑色大便。
还拍了照给老马看，老马瞥了一眼，不用化验了，这肯定是肠道有血，所以大便是黑色的，大便本来是黄色的，但如果有血液，血液经过消化分解后就变成黑色了。
任何一个医生都知道的常识。
事后的粪便常规也证实了老马的猜想，病人大便里面的确有很多红细胞。
快速输了2瓶液体，方女士感觉好一些了，也用了止血药，没再出血。
老马请了消化内科医生下来，说病人消化道出血，要做胃镜。
消化科医生又跟方女士做了解释工作，担心还会继续出血，必须做胃镜找到出血病灶，止住血，才能无忧。
方女士还是抵触，说实在不敢做胃镜。
可以做无痛的，打麻醉，打一针人就睡着了。医生解释说，但是有风险，怕会继续呕血，造成窒息，那就麻烦。
不做也有风险，而且风险更大，搞不好下一次会不会出一次大的，直接把人给整休克了，那就要命。
方女士丈夫也来了，俩个人商量后，同意胃镜。
要做无痛的，打麻醉剂的，方女士反复确认，那么粗的管子看着心里都发怵。
签字。
方女士被送去了内镜室，一针丙泊酚（麻醉剂）下去，方女士就睡着了，应声而倒。
消化科医生把管子从她口腔置入，一路经过咽喉、食管、胃、十二指肠。
食管粘膜还是很干净的，没有食管静脉曲张破裂，肯定不是食管静脉的问题。
胃里面还有一些血迹，看起来是陈旧性出血，反复观看、冲洗都没有发现明显的出血灶啊。
不是胃溃疡。
那十二指肠呢？
胃镜名义上是胃镜，事实上除了能看到食管、胃，还能伸进去一点看到下面的十二指肠，再远就不行了。
十二指肠的名字很奇怪，其实名字来源也很简单，它就是一段肠子，连在胃下面，因为这段肠子有外科医生十二个指头并列这么长，所以取名为十二指肠。
患者如果没有胃溃疡，很可能会有十二指肠溃疡。否则没办法解释她的出血啊。
可是消化内科医生反复仔细看了，十二指肠也没有明显的出血病灶啊。
一同看下来，患者可能有点轻微的胃炎，远远谈不上溃疡，没办法解释出血啊。
怎么回事？
难道是十二指肠下面更深处的小肠出血了？医生疑惑。
那就麻烦一些，因为胃镜够不着看啊，更没办法止血啊。
如果非要明确是不是下面小肠出血，还有两个办法，一个是做胶囊胃镜，吞一粒带有摄像头的胶囊，胶囊从口腔进入，经过肠道，再通过肛门排出来，如果中途真有出血，胶囊内镜能看到。但它没办法处理啊。只能看能不能处理。
还有第二个办法，那就是送过去做介入治疗，通过造影，或许能发现肠道血管出血。
不管怎么说，那都是后话了，当下的胃镜没发现问题。
消化内科医生正准备退出镜子，悻悻而归。
骂了句粗口，似乎怪自己判断失误。
镜子一路从十二指肠退出，经过胃，食管，咽喉，口腔.....
等等。
有人发现了问题。
他指着电子屏幕，说看到没有，患者口腔又有血了。刚刚进去的时候都还是干净的啊。
这是有问题的。
该不会是患者口腔出血吧？
想到这里，大家后背一阵冷汗。
胃镜镜头对准患者牙齿扫了几下，果然发现患者牙齿左下方最里面那个大磨牙有在渗血，那个牙齿估计是个龋齿了。
赶紧找牙科医生过来看。
牙科医生一看，还真的是牙齿的问题啊。患者那个牙齿有些松动，牙龈出血，局部还有红肿，渗血。
我的天啊。
患者该不会就是牙龈出血导致的吐血吧？
我们还一直以为是消化道出血呢，胃镜做了好一阵子，找不到问题，越做越是心里发毛。消化内科医生说。
这样看来，患者还真是牙龈出血导致的吐血了。
结束了胃镜检查。
患者不久就悠悠醒来。
还好过程当中没有再发生严重的出血，估计是急诊科用的止血药有点起效了。但没有完全止住血，患者的牙龈还在缓慢渗血。
跟方女士夫妇解释了，很可能是牙齿牙龈出血，不是胃十二指肠的问题，让牙科过来处理。
牙科给做了检查，给牙龈止住了血。
急诊科抽血结果回来了，血红蛋白偏低一点，总体还行，凝血指标都还是正常的。说明患者凝血没问题，出血真的仅仅是因为牙龈的问题，而不是凝血的问题。
大家觉得脸丢大了，患者的吐血，不是消化道出血，也不是呼吸道出血，而是牙龈出血。
一般来说，消化道出血指的是从食管开始到肛门结束，很少会考虑到口腔的问题。但事实上，消化道是包括口腔的。所以，下次遇到考虑消化道出血的病人，必须把口腔考虑进去，常规检查口腔有没出血可能。
尤其是一些年老的患者，牙龈出血可能不自知，会误导医生的。
有人就说了，牙龈出血会出这么多么？这个就难讲了。不一定非要有凝血障碍才会大出血。遇到了就是遇到了。
总算有惊无险。
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