导读
《TOP特约评论》栏目立足于癫痫领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在更好的传递癫痫领域最新学术动态、服务国内患者，助力领域发展。
本期《TOP特约评论》，我们邀请到了广州医科大学附属第二医院 刘晓蓉医生及吉林大学附属第一医院 吴雪梅医生针对一篇探讨Dravet综合征患者癫痫相关基因的文章进行点评。
TOP特约评论员
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Dravet综合征被认为是最严重的遗传性癫痫类型之一。SCN1A基因的突变已被发现是至少80%的Dravet综合征患者的病因。那么，有哪些变异体？它们会对DS患者带来什么影响？
Dravet综合征（DS）最早报道于1978年，又被称为婴儿严重肌阵挛性癫痫（SMEI），是最严重的遗传性癫痫之一，主要表现为惊厥发作后的高热发作和精神运动发育延迟。编码电压门控性钠通道α1亚基的SCN1A基因突变，已被证明是至少80%的DS患者的病因，其中90%是新生突变。此外，SCN1A基因突变的个体表现出不同的癫痫发作程度，从顽固性发作到相对良性的热性发作，到某些完全正常的病例。
通过靶向外显子测序等技术，鉴别DS相关的突变基因
➤ 本研究收集了2014年1月至2017年9月在浙江大学儿童医院神经内科住院的13名DS患儿及其家属的血样。
➤ 对这些患者进行了全面的病史和体格检查，完成登记表，包括姓名、性别、出生日期、发病年龄、诱发因素、发病期间的临床表现、围产期情况、既往病史、家族史、辅助检查结果、治疗和预后。
➤ 通过靶向外显子测序、二代测序技术筛选与癫痫相关的突变基因。通过PCR-Sanger方法对患者及其家属及正常对照进行鉴定，以确定致病突变。
84.6%的DS患者具有SCN1A基因突变，90%为新生突变
通过靶向外显子测序、生物信息学分析和Sanger测序验证，在11个患者中（84.6%）鉴定出SCN1A基因变异体，其中错义突变7个、剪接位点突变2个、移码突变2个（9个新变异体和2个已报道的突变）（表1）。
表1 Dravet 综合征患者中癫痫相关基因分析
注： ，突变；-，野生型
这些变异体位于Ⅰ型电压门控性钠通道（Nav1.1）α亚基，见图1。在这些错义突变中，p.L373W、p.F945L、p.D1443V和p.E1455K变异体位于S5-S6孔环区，p.P1525L变异体位于失活环区（连接DIII和DIV），p.A905D变异体发生在S5片段（DIII），p.A905D变异体发生在S5段（DIII），p.E1455K变异体发生在S6孔环区，p.P1525L变异体位于失活环区（连接DIII和DIV）。F995L变异体位于DII和DIII之间的循环中。
图1 钠离子通道α亚基和变异体的分布
经Sanger序列分析，除SCN1A c.2714C>A（p.A905D）变异外，其余10个SCN1A变异均为新生突变。
7个错义突变用红色三角形表示（p.L373W、p.A905D、p.F945L、p.F995L、p.D1443V、p.E1445K和p.P1526L），2个剪接位点突变用绿色矩形表示（c.2332-1G>C和c.1029-3C>A），2个移码突变位于深蓝色椭圆（p.11412fs和p.V1026fs）。
其他基因突变可能影响SCN1A突变患者的临床和遗传特征
除了上述的SCN1A外，本研究还对其他与DS相关的癫痫相关基因的致病突变进行了评估。例如，有1例含有SCN1A c.2332-1G>C变异体的患者，也含有SLC6A8 c.1151-8C>T变异体，这可能影响前体mRNA向成熟mRNA转化的过程，从而导致异常蛋白的产生。
图3 SCN1A变异体的遗传修饰因子。
SCN1A c.2332-1G>C变异为全新变异，SLC6A8 c.1151-8C>T变异体遗传至患者的母亲。箭头表示变异体的位置
对携带其他修饰变异的SCN1A突变患者进行基因型-表型相关分析，发现除了SCN1A，同时含有SCN9A和KCNQ2突变的患者通常具有较好的认知和行为发育，未发现患者入学时认知功能下降；同时含有SCN1A和SLC6A8突变的患者表现出更严重的言语障碍、发育延迟、智力缺陷。
启示：SCN1A突变的患者达80%以上，其他基因突变也会影响DS表型
该研究在11例患者中检测到11个SCN1A变异体，占到84.6%。其中，SCN1A c.4233_4234insAT、SCN1A c.2985T>G变异体曾被报道，其他9个变异体均为新发现，拓展了中国汉族DS患者中SCN1A基因突变谱。此外，90%的SCN1A突变为新生突变（SCN1A c.2714C>A（p.A905D）除外）。
该研究还发现，SCN9A、KCNQ2和SCL6A8可能作为修饰剂影响DS相关SCN1A突变的表型表现。已有报道，SCN9A突变可能导致SCN1A相关DS的严重程度的改变。KCNQ2突变可增加诱发性癫痫的易感性，并能显著影响携带SCN1A突变的小鼠的表型。然而，令人欣慰的是，与其他DS受试者相比，本研究中含有KCNQ2突变的患者，“在认知和行为方面良好。缺乏SLC6A8阻碍了肌酸进入脑内的转运，导致肌酸转运蛋白缺乏，从而产生了CCDS1（言语障碍是其标志之一）的表型。临床评估显示，与其他DS患者相比，其言语障碍、发育迟缓和智力缺陷更为严重，MRS显示肌酸信号减弱。
结论
该研究在84.6%的DS患者中发现了SCN1A致病变异体，扩大了SCN1A基因的突变谱，也为遗传修饰可能导致SCN1A突变的DS患者的不同表型，提供了临床和遗传学证据。靶向外显子序列测定将有可能检测癫痫相关基因的相互作用，并揭示它们对于SCN1A相关DS严重程度的改变，未来还需要更多来自临床患者和小鼠模型的证据。此外，完整的外显子或基因组筛查，将有助于解释未能检测出癫痫相关基因的致病突变的患者的分子发病机制。
医脉通编译自：Jiang T, et al. Clinical and molecular analysis of epilepsy-related genes in patients with Dravet syndrome. Medicine （Baltimore）. 2018 Dec;97（50）:e13565.
TOP特约评论
专家按姓氏首字母排序，排名不分先后
该研究利用二代测序对13个Dravet综合征患者进行基因检测，发现11个SCN1A基因突变，其中9个变异为未见报道的新的变异，扩展了SCN1A基因的突变谱。更有新意的是，该文中报道了其中2个患者分别还携带SCN9A、KCNQ2 和 SLC6A8的变异，并对这2个患者的临床特点进行分析，认为这些变异可能对SCN1A的表型有修饰作用。
但该研究仅筛选了308个癫痫相关基因的变异，筛选范围较小，对患者是否存在其他基因的变异及其对表型的修饰作用没有进行探讨。另外，该研究病例数较少，仅从临床症状上对上述基因的修饰作用进行讨论，没有进行相关的机制研究，相关基因变异间的相互影响还有待进一步研究确认。
专家简介
刘晓蓉，广州医科大学附属第二医院副主任医师，副教授，博士，硕士研究生导师。担任中国抗癫痫协会青年委员会委员、广东省抗癫痫协会常务理事。长期从事癫痫的临床治疗和研究工作。擅长各种癫痫和癫痫综合征的诊治，尤其在儿童难治性癫痫、发热相关的癫痫、遗传性癫痫的诊治以及遗传咨询方面有丰富经验。对难治性癫痫的术前评估和定位有一定的经验。
1978年由法国医生Charlotte Dravet首次报道了Dravet综合征，1989年ILAE在癫痫和癫痫综合征分类中将其归为“兼有全面性和局灶性发作的癫痫综合征”。由于发作类型多样，2001年ILAE在癫痫综合征分组中，将其归为癫痫性脑病组，并正式命名为Dravet综合征。其临床表现多样，易发生癫痫持续状态，多数患者对抗癫痫药物疗效差。远期预后差，大部分患儿发作很难完全控制。因此，早期诊断非常重要。随着遗传学技术的迅速发展，发现Dravet综合征与SCN1A基因突变密切相关。
本研究针对浙江大学儿童医院神经内科住院的13名Dravet综合征患儿及其家属进行研究，在84.6%的患儿中发现了SCN1A基因突变，同时研究结果扩大了SCN1A基因的突变谱，为Dravet综合征的不同表型提供了临床和遗传学证据。SCN1A基因突变筛查有助于早期诊断，为选择抗癫痫药物提供参考，判断预后，遗传咨询。
专家简介
吴雪梅，吉林大学附属第一医院副主任医师，博士。担任吉林省抗癫痫协会青年委员会委员，吉林省医师协会神经内科医师分会免疫、感染组委员及运动障碍组委员等，国家自然科学基金通讯评审专家，多个SCI杂志审稿人。承担国自然、博士后面上等5项课题，在国内外杂志发表论文20余篇，其中SCI 6篇。
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