潘澄濂 肖相如频道 导读：今天学习潘澄濂先生为我们整理归纳的“附子在《伤寒杂病论》诸方配伍中的作用”相信您一定会对附子的作用与配伍有更加深刻的认识，我来为大家科普一下关于熟附子与制附子一样吗?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!
熟附子与制附子一样吗
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导读：今天学习潘澄濂先生为我们整理归纳的“附子在《伤寒杂病论》诸方配伍中的作用”。相信您一定会对附子的作用与配伍有更加深刻的认识。
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《伤寒杂病论》以附子或乌头所组成的方剂，有四逆汤、乌头赤石脂丸等30余方，因其配伍不同，而作用随之各殊。兹择其常用者，分别探讨于下。
01 回阳救逆类作用方剂
有四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤等，其主要作用，为回阳强心，以附子和干姜，为其组成之基础方。
笔者认为服四逆汤类方剂后，胃中迅即感到灼热感，是由于干姜刺激胃肠粘膜的关系所引起，虽非一定是附子的中毒，但须加以注意。
《伤寒论》散载在“少阴篇”，以及其他诸篇，论述四逆汤之适应症的条文，约有13条（包括“霍乱篇”2条）。
归纳起来，以脉微细，恶寒，肢冷，身疼重，下利，完谷不化，脚挛急，或四肢拘急等的阳气衰弱，阴霾弥漫之里寒证，为其适应症。
四逆加人参汤，适应于泻泄厥脱而兼有气虚证。
笔者经验，凡阳亡之证，多兼有元气耗散之象，故用四逆加人参汤的机会，较用单纯四逆汤为多；且认为对气阴两虚之证，更为合拍，疗效也有所提高。
通脉四逆汤，系四逆汤倍干姜，借以增强其对胃肠粘膜感受器之刺激，反射性地兴奋中枢神经，达其强心，改善循环之目的，故名通脉，有其一定意义。
白通汤，系四逆汤加葱白去甘草，葱白有发散和通阳之功。
附子与葱白同用，阎德润认为是一种较为理想的强心利尿剂，《伤寒论》用以治“少阴病，下利脉微”，是在强心的同时，利其小便以止泻。
通脉四逆加猪胆汁汤，白通加猪胆汁两方，均为治疗少阴病，下利，脉微欲绝，或厥逆无脉之症，以扶阳抑阴，与四逆汤纯以扶阳有所区别。
但笔者对此2方的应用，缺乏经验。且猪胆汁味苦寒，有利胆润肠之功，若既有下利不止，反投润肠滑利之品，于义于理不符。
笔者管见，若因久利不止，胃肠粘膜损伤，以致阳损及阴，不若仿大半夏汤意，加入蜂蜜，似较妥贴。
关于四逆汤、通脉四逆汤、白通汤3方之应用，《医宗金鉴》说：“中寒阳微，不能外达，主以四逆；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉”，语颇中肯，值得参考。
02暖中健胃类作用的方剂
有附子粳米汤、附子汤、黄土汤等。此外，如桂枝附子汤、桂枝附子去桂加术汤等，在“桂枝”篇中论述，不再重复。
附子粳米汤，系由附子与半夏、草、枣、粳米诸健胃药组合而成。其主要功能，为暖中健胃。
胃肠虚弱，腹中雷鸣切痛，大便泄泻，或胸腹逆满，呕吐，苔白腻，脉微弱等为其适应症。后世之冷香饮子（《温热经纬》）即仿附子粳米汤意化裁。
附子汤，系附子与参、术、苓之益气健胃，并佐入芍药所组成，以治疗胃肠虚弱，心阳不足，兼有腹中挛急疼痛诸症。故方中用芍药而不用干姜，意为避免干姜刺激胃肠，加剧痉挛有关。
由此可见，附子和芍药配合，既有制痉，又能止痛。
黄土汤，以灶中黄土为主药，取其固涩破损之组织，配以地黄、阿胶之补血止血；辅以白术、甘草之健胃；佐入黄芩之清郁热，附子之温中阳。
笔者常应用本方治疗胃及十二指肠球部溃疡出血，疗效良好，但应用时，常去附子，加炮姜、人参，认为既能益气，又可止血，疗效更能提高。
03温中泻下类作用的方剂
有附子泻心汤、大黄附子汤等。
附子泻心汤，以大黄、黄连、黄芩之清热泻下，以清胃肠之蕴热，佐以附子之温阳。
《伤寒论》说：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”
对心下痞，笔者认为因胃部炎症而现痞满感的自觉症。文中所说的“恶寒汗出”，似乎是描述阳虚之表现。由此可见，证的虚实寒热的属性，不是单纯的，也不是绝对的。
所以临症选方遣药，亦应随证而增减，此为辨证论冶的基本法则。
大黄附子汤，以大黄涤热，配以附子、细辛之温中散寒，止痛消结。
《金匮要略》用以治疗“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
胁下偏痛，文中虽未言明痛在左胁或右胁，但从原文之方药之功能来推测，其胁下偏痛之属性，显系是属里实兼寒证。
尤在泾说：“非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。”至于所说的“胁下偏痛，发热”，如以现代医学观点，究为胸膜炎、胆囊炎，抑或胰腺炎，尚须根据具体症征、血象、淀粉酶、B超等检查，始能诊断。
近年来，有用本方治疗肾炎肾功能衰竭尿毒症的报导，笔者认为与肾气丸联合应用，效果可能更为理想。
04宣痹止痛类作用的方剂
有薏苡附子散、薏苡附子败酱散、乌头赤石脂丸、乌头桂枝汤、大乌头煎、乌头汤、赤丸等。
薏苡附子散，以附子之温经通阳，薏苡之祛湿消结，舒筋解痉，相互配合，以达其强心止痛之效应，故《金匮要略》用以治“胸痹缓急”之心绞痛。
薏苡附子败酱散，用治暴热火疮，排脓活血之败酱草（苦菜），以治肠痈肿痛证。
近年来，中医临床上治疗急性阑尾炎，常用本方去附子，与大黄牡丹皮汤合用，疗效良好。但已穿孔者，则宜手术治疗。
乌头赤石脂丸，系乌附同用，取其通阳又可止痛之双重作用，辅以辛热之干姜、蜀椒，助其暖中；佐入重镇之赤石脂，加多量之蜂蜜，以监制乌附之毒性，避免过分燥烈之伤阴。
《金匮要略》说：“心痛彻背，背痛彻心。”很可能是心肌梗塞症。
笔者经验，对心肌梗塞症，回阳救逆固很重要；但由冠状动脉循环障碍，血流不通，不通则痛，故认为活血通络，也应予以顾及。于此，主张加入红花、桃仁、丹参、川芎或三七，对疗效可能有所提高。
赤丸，是以乌头、细辛、茯苓、半夏等组合而成，主要作用在于祛痰止痛。《金匮要略》说：“治寒气厥逆”，而《医宗金鉴》认为“此条之义之理，必有简脱，难为后世法，不释。”
笔者根据赤丸所组成诸药之功能来看，对风湿性关节炎辨证属于寒湿痹证，能缓解疼痛。
大乌头煎，仅一味乌头。
《金匮要略》说：“寒疝绕脐痛，发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者……，”并说：“乌头五枚，右以水三升，煎取一升，去滓内蜜二升，强人服七合，弱人服五合，不差，明日服，不可一日再。”
说明乌头虽能止痛，确有毒性，不得过量。
05 补肾制水类作用的方剂
有真武汤、肾气丸、瓜蒌瞿麦丸等。
真武汤，又名玄武汤，它是以附子为主药，配以白术、生姜、茯苓之健胃利水，佐以芍药之敛阴和血，主要功能在于壮命门之火、温运脾肾、通调水道，以消阴霾。
故可用以治疗心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地，心腹痛，或咳，或小便利，或呕等，由于阳气虚损，脾胃运化不良，以致所进饮食，不能化生精微，聚而成痰饮诸症者宜之。
肾气丸，系由地黄、淮山药、萸肉泽泻之补血填精；丹皮、茯苓、泽泻之清营渗湿；加入桂附振奋阳气，如起舟揖之作用。
它的适应证，根据《金匮要略》计有三处：
其一，为治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利的肾气虚弱证；其二，为治小便反多，饮一升，小便一斗之消渴证；其三，为治妇人病，饮食如故，烦热不能卧而反倚息，小便不利之转胞证。
由此可见，肾气丸确具有多种功能，为补肾剂之冠。
近年来，国内外学者，从内分泌学、分子生物学、免疫学等角度，进行实验研究，使对本方作用的认识有了深化，甚为可贵。
瓜蒌瞿麦丸，以清热利水之瞿麦，与滋润止渴之瓜蒌配合，为本方主要作用之药物；辅以利尿之茯苓、补脾之山药，特别是佐入兴奋阳气之附子，以旺盛心肾功能，达其利水止渴之目的；故用以治疗其人苦渴，小便不利，有水气证。
笔者认为本方除治肾炎少尿外，对糖尿病可能亦有一定疗效。
06
综观上述，附子配伍干姜为回阳救逆；与参术配伍，则为暖中健胃；与大黄配伍，则为温中泻下；与细辛或白芍配伍，则为止痉止痛；与地黄、淮山药、萸肉等配伍，则为补肾填精；与茯苓、瞿麦配伍，则为渗湿利水。
由此可见，因配伍不同的药物，使其性能亦随着发生一定的变异，值得研究。
附子、乌头、天雄，名异物同，以其化学成分来看，乌头、附子，均含有六种生物碱，其中主要成分为乌头碱，主要作为麻醉镇痛药而应用。
至于经过炮制的附子，其生物碱成分已减少，能起回阳强心，兴奋神经的效应。
且附子、乌头所含生物碱的毒性，与品种、采集时间、炮制、煎煮时间等不同，差别很大，故临床应用，应严格掌握用量。
如过去，上海名医刘明叔、祝味菊用附子或乌头之处方，虽经炮制，均嘱病家煎药要达2小时以上，始可与服。
又如儿科名医徐小圃喜用附子，必加大量龙骨、牡蛎或磁石以监制。
这都是防止毒副反应的方法，可资参考。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《潘澄濂——中国百年百名中医临床家丛书》，中国中医药出版社出版，2001年1月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于360图片。
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