近日，我们邀请了成都医学院第一附属医院呼吸与为危重症医学科 余林 副主任医师，给大家讲解了肺癌的急性并发症。内容包括：肺栓塞、感染、阻塞性肺炎三种急性并发症，起因、治疗及预防办法等等。本文将通过文字帮助大家更好理解，内容较长，建议先收藏。
01肺栓塞（PE）肺栓塞普通人发生得不多，可能比较陌生，但是对于肿瘤人群，应该给予足够的重视。
肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、肿瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。
常见的高危因素包括手术、骨折、创伤、制动、肿瘤、外伤肥胖、偏瘫、妊娠和口服避孕药、高龄、下肢静脉血栓。上述危险因素，占据的越多，风险越高。这句话的意思，举个例子，如果一位拥有肿瘤病史的患者做了手术，术后长期卧床休息，发生血栓的概率就非常高。
那肺栓塞有什么明显、值得注意的外在表现呢？
肺癌患者和家属可以注意以下症状：
首先是呼吸困难及急促（80%-90%）。医生之间经常会说，如果出现不明原因的呼吸困难，一定要警惕肺栓塞的可能性。当然，前提注意是“不明原因的”。如果是本身有哮喘，出现呼吸困难，不会先作肺栓塞考虑。
之前遇到过一位患者，他是省级肿瘤医院医生的父亲，入院前的一个月左右，出现呼吸困难并持续加重，当时想给他安排肺栓塞的筛查，但那位医生因为觉得没有高危因素拒绝了，后来确诊果然是肺栓塞，还是因为肿瘤因素。所以不明原因的呼吸困难，一定要警惕。
此外，其他患者还会出现以下症状：胸痛：胸膜炎性胸痛（40%-70%）；心绞痛样疼痛（4%-12%）；晕厥（11%-20%）；烦躁不安、惊恐、濒死感（55%）；咯血（11%-30%）；咳嗽（20%-37%）；心悸（10%-18%）。
临床体征一般表现为：呼吸急促（70%）；心动过速（30-40%）；血压变化，重者可出现血压下降，休克；发热（43%）；颈静脉充盈或怒张（12%）；肺部出现哮鸣音（5%），细湿罗音（18%-51%）等杂音；胸腔积液的相应体征（24%-30%）；P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。、
辅助检查：入院会做一些常规的检查，如动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图等，结合临床表现来评估出现肺栓塞的可能性。考虑到肺栓塞的可能性后，经常会考虑做血浆D-二聚体（D-dimer）进一步排除。D-二聚体数值小于500时，基本可以排除肺栓塞的可能性，数值越高，可能性也越高。
上面所说的办法，主要用于评估可能性和排除，更准确的确诊诊断做什么呢？可做：核素肺通气/灌注扫描、螺旋/电子束CTPA、磁共振成像（MRPA）、肺动脉造影（PAA）。
临床上，用得比较多的是螺旋/电子束CT肺动脉造影CTPA，相对比较容易做得一种检查，在CT室内就可完成，栓子的形态、性质、大小和范围可以一目了然。而且创伤性小，对身体的要求不大。
上图是患者做了CTPA的影像，箭头所指白色是血管。常规来说密度是比较均匀的，但是在绿色箭头处，可以看到一个黑影，这就是一个栓子。
上述提到的肺动脉造影，是经典的“金标准”。这是一种有创性检查，能够提供血流动力学参数。主要征象为血管内不规则充盈缺损；血管完全阻塞；外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象；肺动脉分支充盈或排空延迟。间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。
上图中，左图是右肺动脉造影正常影像，像一棵健康的树，有主干，有分支，而右图里，出现血管阻塞、截断或枯枝现象，只看得到主干，看不见分支。右图就是肺栓塞造成的影像。
如果出现肺栓塞，应该如何治疗呢？
很多人看到栓塞，就会想到溶栓，但不是每个病人都可以做，那溶栓治疗适合哪些病人，有什么适应证？
- 大面积栓塞伴血流动力学不稳定；
- 血流动力学稳定心电图提示右室功能不全的栓塞，多主张溶栓治疗；
- 栓塞伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症也可能是溶栓治疗的指证；
- 右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗；
- 因栓塞导致心跳骤停：81％患者可以通过溶栓治疗恢复血液循环并长期存活。
对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸/碎栓术及血栓切除术。
了解完适应证后，我们继续认识一下溶栓治疗的禁忌症。
绝对禁忌证：（1）近期活动性胃肠道大出血；（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。
相对禁忌证（需要医生根据患者的实际情况来判断）：（1）未控制的重症高血压（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；（2）近期（10天内）外科大手术、严重创伤、穿刺、器官活检或分娩；胃肠道出血、心肺复苏；（3） 两个月内的缺血性脑卒中；（4） 一个月内的神经外科或眼科手术；（5） 高龄＞70岁；潜在的或已存在出血性疾病者；
溶栓治疗的的最佳时机：溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%。溶栓的最佳时间在发病14天内，如果出现症状2周以上再溶栓不是最佳时机，但也有一定疗效。
溶栓治疗疗效评估：
症状减轻，特别是呼吸困难好转；
呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽；
动脉血气分析，氧分压上升；
超声心动图和/或心电图显示右心室扩张的表现减轻，肺动脉压下降；
肺血流灌注显像，CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。
溶栓治疗并发症：平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。除此之外，还还可能出现发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等，这些对症处理即可。
除了溶栓外，我们还可以做抗凝治疗。抗凝治疗的意义在于：降低急性栓塞病死率、减少严重出血并发症、降低栓塞复发率、医疗费用较低。
临床常用抗凝药是：普通肝素；低分子肝素；华法令；新型抗凝药物如fondaparinux磺达肝癸、ximelagatran希美加群、dabigatran达比加群、razaxaban 雷扎沙斑等。
口服抗凝药物疗程一般为：对存在暂时危险因素的患者使用3个月；特发性栓塞首次发作至少6－12个月。
如果是肿瘤患者，与其它患者比较静脉栓塞复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍。充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑：a.使INR值在3.3－3.5之间；b.选用长效的低分子肝素；c.放置下腔静脉滤器。
此处提醒，上面说到的放置下腔静脉滤器，也不是人人都可以，需要医生评估患者的年龄，症状严重程度，预期寿命的长短再做决定。毕竟下腔静脉滤器是异物，长期后，后续会涉及到更换的问题。
除了溶栓治疗和抗凝治疗，栓塞还有两种治疗方法，但不是推荐疗法。一是肺动脉血栓切除术，大多数栓塞患者,不推荐使用。适用于某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者, 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。二是介入治疗，大多数栓塞患者，不推荐使用，适用于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。
很多肿瘤患者到最后，可能长期处于卧床的状态，到了这个阶段一定要注意对肺栓塞的预防。
预防从干预三大危险因素入手，主要包括：（1）一般措施；（2）机械方法；（3）药物预防。
一般措施：
长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。
手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。
机械办法：
医用分级长筒弹力袜
活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌
间歇冲气压缩装置
药物预防：
对有多重危险因素或进行髋关节或膝关节成形术或髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的极高危人群，推荐选用戊聚糖钠、低分子肝素或维生素K拮抗剂；
对充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、有1项或以上危险因素需要卧床的内科疾病急性期的住院患者，推荐使用低分子肝素。
长途旅行血栓栓塞预防：
飞行时间超过6h，无论有无静脉血栓危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物,避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；
有血栓危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用低分子肝素等抗凝药物；
不建议应用阿司匹林作为旅行相关静脉血栓的预防。
02感染根据研究统计，实体肿瘤患者，死于感染的患者目前占50%。这也是肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要的死亡原因。
今天讲感染，主要从是四个方面讲述，一是肿瘤患者感染的特点；二是临床抗菌药物使用；三是粒细胞缺乏患者抗感染治疗；四是肿瘤相关的真菌感染。
第一点，肿瘤患者感染的特点有：
1.恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷；2.肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化，致使生理性局部防御屏障被破坏；3.长期保留中心静置导管、接受静脉营养支持；反复、多次接受化疗、放疗，破坏固有免疫防御机制和屏障，多数患者存在粘膜炎；5.营养衰竭，加重免疫功能障碍；6.为生态环境被破坏，致病菌感染；7.不同于血液系统疾病，病程漫长。
肿瘤患者感染的诊断较一般患者难度增加；仅按照体温、WBC计数及分类往往不能诊断和排除是否存在感染；肿瘤患者尤其是伴粒细胞缺乏其发生感染往往较为隐匿，且缺乏典型临床表现。
85-90%为细菌性感染，10-15%为真菌病毒感染。
二临床抗菌药物使用。
被诊断为感染后，如何选用抗生素治疗？
肿瘤患者选择停用抗生素的时机，取决于：患者自身的免疫状态、感染的部位和致病菌种类；免疫功能恢复状况，N>500/mm³或CD4 >200/mm³；治疗后临床疗效评估显效以上，细菌培养显示病原菌被清除；呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌；注重感染灶清除、引流、导管等处理。
三是粒细胞缺乏患者抗感染治疗。
粒细胞缺乏感染抗生素的应用原则：广谱、高效杀菌剂、剂量足够、静脉给药。
第四点，肿瘤相关的真菌感染。
会造成真菌感染的原因主要有：
- 免疫抑制：恶性肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、化疗、放疗等；
- 中性粒细胞减少：肿瘤侵犯骨髓、化疗、放疗；
- 长期、大量接受广谱抗菌素治疗；
- 体内留置导管：外周及中心静脉导管、支架放置；
- 恶液质状态等。
感染的预防：1.不做“发烧友”，一旦出现发烧及时就医；2.尽可能避免细菌感染；3.做好手卫生；4.卧床患者注意“翻身”；5.营养支持不可少；6.保持口腔清洁。
03阻塞性肺炎
阻塞性肺炎是常见的肺部感染之一，是支气管管腔被阻塞或压迫导致的肺组织感染，肺癌是常见的引起阻塞性肺炎的病因。根据阻塞程度分为不完全性阻塞及完全性阻塞。完全性阻塞时出现肺不张。
特点：极易反复发生，且常常是肺部同一部位感染，治疗效果不佳，影响患者的食欲、体力状态，严重的感染导致患者的死亡。
肺炎可以按照解剖、病因或患病环境加以分类。
1.病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。
2.解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎。
3.患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）。
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时内发生肺炎。
感染途径分别为，社区获得性肺炎，空气吸入、血流播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸。医院获得性肺炎：肠胃道定植菌的误吸，吸入环境中的致病菌。
临床表现症状为：细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态；
大多数患者有发热；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰或血痰；
伴或不伴胸痛；病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。
临床体征表现有：早期、轻症患者可无明显体征；重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼煽动、发绀；典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。典型肺实变占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音；并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
辅助检查
常规检查：血常规、降钙素原、胸部影像学检查、肺功能、纤支镜等。确定病原菌：痰、经纤支镜或人工气道 吸引、防污染刷片、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸、血和胸腔积液培养等。诊断：早期诊断并不容易，应结合病史、临床表现、辅助检查综合判断。胸部X片或CT可见局部炎症、肺实变或肺不张。如果出现肺部同一部位的反复感染，需要高度警惕阻塞性肺炎可能。
治疗
一般治疗，吸氧、扩张支气管、祛痰对症处理；解除梗阻（最重要措施！），通畅引流。肿瘤的治疗：气管镜下肿瘤清除术、气道支架置入、放化疗、靶向治疗等；支气管镜肺泡灌洗、吸除分泌物和粘液栓；抗感染治疗：经验治疗、抗病原体治疗。
解决肺不张的起因后，不张的肺段、肺叶几小时或者几天就可以恢复，不必担忧。下图中，左图为肺不张，右图为正常状态。
这里还有一个病例：
如上图病例，如果出现了肺不张，仍然是可以取得很好的治疗效果，不必过分担忧。
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