编者按
右位心是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称，可分为三种类型，镜面右位心、右旋心和右移心。对于最为常见的镜面右位心，可以利用校正导联获取心电图后进行相关诊断，而对于右旋心患者合并宽QRS波心电图，诊断存在何种束支传导阻滞存在困难，刚刚发表在JAMA internal Medicine上一篇来自锦州医科大学一附院刘仁光教授团队的心电图教学文章针对这个问题进行了阐述。
病例内容一位30岁的女性，既往2岁时被母亲发现心尖搏动位于右侧，此次常规体检为宽QRS波心电图，为进一步明确诊断转至我院。患者无胸部畸形，心脏搏动最明显处位于右侧第七肋间隙。心尖和胸骨右侧第三和第四肋间可及病理性舒张期杂音。患者首张心电图见图一，P波在I、II导联直立，aVR导联负向（已排除肢体导联接反），PR间期140ms，QRS时限延长至140ms，V1-V6均为直立R波。
图1 入院心电图
问题对于右位心且伴有宽QRS波的患者，如何进行下一步评估？如何进一步分析心电图？
解答考虑到I导联中P波正向，镜像右位心可能性较小。此外，在使用镜面右位心的矫正导联重新放置后，获得了第二份心电图（图2A） 然而，即使使用了矫正导联，心电图仍然无法判断束支阻滞部位。经胸超声提示（即心脏位于右侧胸腔，右心房和右心室位于心脏右侧，左心房和左心室仍位于心脏左侧）;二尖瓣狭窄; 主动脉瓣关闭不全; 左心房和左心室和右心室扩大
该患者右旋心经超声证实，因此患者心电图V1-V6的QRS波反应了位于左侧胸腔的心室激动，也是胸导联R型的原因。这个心电图特征提示患者可能为左束支传导阻滞。根据右旋心的解剖特点，重新放置电极（V1-V6放置在V6R-V3R，V1和V2），矫正后的心电图（图2B）V1导联rS型和V6导联R波证实了其左束支传导阻滞诊断。
图2 A为按照镜面右位心校正导联后的心电图 B V1-V6放置在V6R-V3R，V1和V2位置后的心电图
讨论右位心分为三种情况：镜面右位心、右旋心和右移心（图3）。最常见的时镜面右位心，此时心脏上下关系正常，左右反转（右房右室位于左侧，左房左室位于右侧）。心电图特征：P波在I导联负向，V1-V6导联QRS形态提示心室激动在右侧胸腔（从V1-V6导联QRS波振幅逐渐减低）。心电图导联位置及经过校正后，就可以评估其他心电图的表现。校正时需要将左右手反接，胸导联沿右侧心前区放置，而非常规左侧位置(V1导联位于胸骨左缘第二肋间，V2导联位于胸骨右缘第二肋间，V3-V6导联位于V3R-V6R位置)。
图3 正常心脏、镜面右位心和右旋心的解剖示意图，红线表示前正中线
第二种情况是右旋心，是指心脏偏移旋转至右侧胸腔，各房室及毗邻关系正常（即心脏位于右侧胸腔，右房右室在右侧，左房和左室仍在左侧）。由于心房位置正常，因此P波在I导联正向，V1-V6导联QRS形态提示心室激动在左侧胸腔（V1-V6导联QRS波振幅逐渐减低）。既往未见在右旋心中使用校正导联的相关报道，因此右旋心心电图的其他表现较难被识别。
第三种引起右位心的原因心脏右移，此时心脏整体正常，但由于心脏外原因导致心脏移动至右侧胸腔，如左肺发育不良（常见于新生儿）或者右肺纤维化。心电图V1-V6导联QRS波正常，QRS振幅从V4到V6逐渐减小。P波和QRS波群的特征有助于初步分析右位心的类型，心脏彩超有助于确认是何种类型。
本文中患者经过超声确认为右旋心。经过重新放置导联( V1-V6放置在V6R-V3R，V1和V2)后确认其宽QRS波为左束支传导阻滞。对于右位心患者，应确定右位心的类型后行相应校正导联心电图，即可清楚了解患者心电图各种表现。了解镜面右位心，右旋心和右移心的解剖及心电图特征可以帮助临床医生鉴别和分析这三种情况。
核心提示
- 右位心的常见三种类型是镜面右位心、右旋心和右移心。
- P波和QRS波群的特征有助于初步分析右位心的类型，心脏彩超有助于确认。
- 对于镜面右位心患者，已有较明确的心电图校正导联方法。经过校正后的心电图可以清楚反应心电图的其他特征。但既往未见有右旋心的导联校正方法报道，因此其他心电图特征不能明确反映。
- 重新放置胸导联( V1-V6依次放置在V6R-V3R，V1和V2)后可以发现右旋心患者合并何种束支阻滞。
来源：Bundle BranchBlock Site in a Patient With a Right-Lying Heart and Wide QRS Complex. JAMA Internal Medicine. doi:10.1001/jamainternmed.2018.6709
专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员 、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力 衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管病杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。
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