对着眼前的3张检查单,44岁的林云生足足哭了15分钟。

这个饱受肝癌折磨的海南农民,第一次感受到医疗技术进步的力量。尽管他至今仍然不太明白“玻璃微球”到底是个什么东西,但当它被注入自己体内一个月后,他的肝部肿瘤直径从术前的4厘米缩小到了1.8厘米,并且完全失去了活性。

林云生是一名肝癌患者,更准确的说,他是一名晚期肝癌复发患者。去年年初,他第一次查出肝癌,因为肿瘤不大,也没有扩散转移,就在海南省肿瘤医院做了原发病灶的切除手术。术后一年随访,也就是今年的3月份,在林云生被切除的肝脏边缘,又长出了一颗新的肿瘤,肝癌复发了。

高复发率,一直是影响肝癌预后的主要因素。有研究表明,肝癌术后一年复发的概率接近50%,五年复发概率达到70%。复发,切除,再复发,再切除,是临床上的首选方案。但这次,林云生犹豫了。

林云生并不是传统意义上的海南农民,平时靠打零工贴补家用,干的都是体力活,一年到头也赚不了一万块钱。他有3个孩子,最小的女儿还在上幼儿园,一家五口挤在政府临时搭建的简易房里。第一次手术时,家里东拼西凑,背上了好几万的外债,想的是等他康复了,就能把这个家重新支棱起来。

短期复发彻底击碎了这个脆弱的家庭。为了不再给家人增添负担,林云生无论如何都不再接受手术方案,医院只能将他转入了介入科,计划对他进行微创条件下的肝脏介入栓塞手术。这种治疗费用不高,不会对身体造成太大损伤,但也很难控制肿瘤的生长,是一种姑息方案。

巧合的是,就在林云生被转入介入科的第二天,一个消息在海南省肿瘤医院不胫而走——全球首款放射性玻璃微球系统(下称“Y90玻璃微球”)获得海南省药监局批准,可以在博鳌超级医院用于肝脏恶性肿瘤的治疗,并且有慈善基金可以对首批治疗患者进行经济援助。

这可能是林云生这辈子最幸运的事,因为各方面条件相符,又有低保户的身份,林云生被选中成为国内首批接受Y90玻璃微球治疗的患者。

受限空间营救方案(一场微米级的生死营救)(1)

△首批Y90玻璃微球临床应用伦理申请

逆转肝癌的核武器

在谈论Y90玻璃微球前,我们先要了解什么是Y90微球疗法。

本质上,Y90微球疗法属于放射治疗,即通过高能放射线,达到杀死肿瘤细胞的效果。不同的是,传统放疗借助的是大型的医用直线加速器,从体外对人体的肿瘤组织进行照射。而Y90微球疗法则是将放射性物质以血管介入的方式,输送到肿瘤附近,从人体内对肿瘤组织进行近距离的杀伤。由于这种放射性物质叫Y90,单个大小在20-60微米之间,因此这种疗法就被称为Y90微球疗法。

早在1999年,Y90微球疗法就在美国获批上市,应用于不可切除性肝癌的治疗。此后,这一疗法先后自在欧盟、北美以及亚洲的多个国家获得上市许可,但适应症从未脱离肝脏肿瘤。这和肝脏的生理特性有关,肝脏一旦长了肿瘤,肿瘤就会从肝动脉的供血中汲取养分,而健康的肝脏组织则通过门静脉获得血液。这也意味着,当把肝动脉作为输送Y90的通道时,放射性物质几乎不会损伤到人体的其它正常组织,只会对肿瘤细胞进行精准打击。

受限空间营救方案(一场微米级的生死营救)(2)

△Y90玻璃微球示意图

在这20多年的时间里,Y90微球疗法分化出了玻璃微球和树脂微球两种形态。今年2月,Y90树脂微球在中国获批上市,适用于结直肠癌肝转移患者。3个月后,玻璃微球由海南省肿瘤医院介入科手术团队引进,获准在海南医疗先行区“先行先试”,适应症包含了原发性肝癌和转移性肝癌,覆盖面进一步扩大。

海南省肿瘤医院介入科牛惠敏主任是林云生的主治医生,从2016年开始,他就利用海南医疗先行区先行先试的政策,致力于钇90玻璃微球的引进。消息传来后,牛惠敏第一时间想到了这个倒霉的病人。“我们仔细评估了患者的情况,他的肿瘤大小、身体指标都符合Y90玻璃微球的治疗指征。传统的介入栓塞治疗只能延长他的生存期,但Y90玻璃微球很有可能让他获得临床治愈,这之间的差别是巨大的。”

相比于Y90树脂微球,Y90玻璃微球最大的优势就是活度更大,治疗效率更高。一般来说,一颗玻璃微球大概含有2500Bq的能量,是树脂微球的50多倍,这就意味着,如果想要达到同等疗效,注射玻璃微球的数量要远远小于树脂微球。这对于病人来说,可以降低并发症风险;对于医生来说,操作的安全性也会更高。

而对于林云生来说,接受Y90玻璃微球治疗也是最“经济”的选择。首先,有慈善基金的费用援助,他只需要承担一些基础检查和住院的费用,而这些又都在医保报销的范围之内。其次,Y90玻璃微球只是一次微创手术,手术当天就能下地,恢复期很短,他能以最快的速度重新扛起这个家。

精准诊疗的国际样本

5月24日,是林云生的手术日。

根据医院的手术记录,上午10点30分,手术正式开始;11点09分,微导管插入患者肝肿瘤供血动脉,注入玻璃微球;11点14分注射完毕。术中病人全程保持清醒,生命体征平稳,没有不良反应。

一台耗时44分钟的微创手术,绝对称得上是“刃迎缕解”,但很少有人知道,这背后是一项多么复杂且精细的系统工程。

受限空间营救方案(一场微米级的生死营救)(3)

△牛惠敏在手术中

战斗,从手术前的半个月,就已经在海南省肿瘤医院打响了。

在那里,林云生首先要接受超声CT、血液化验、肝功能指标以及肿瘤标记物的一系列检查,这些检查结果决定了他是否能够接受Y90玻璃微球治疗。紧接着,他要做一次介入手术,医生通过股动脉穿刺,找到他肝脏肿瘤的供血动脉,以及异常分流的血管,进行栓塞处理。再通过CBCT扫描得到肿瘤的三维图像,得出药物灌注到肿瘤和正常组织的比例。最后,向血管中注入锝99,并通过核医学设备SPECT-CT测出需要灌注的Y90剂量。

事情到这里还没有结束。由于Y90玻璃微球的生产厂家位于加拿大,从加拿大运输到海南,药物本身会经历衰减期。这就需要医院提前确定好手术时间,并根据衰减率倒推,算出需要从厂家订购多大剂量的产品。以林云生的手术为例,他所需要的Y90玻璃微球剂量为1.27GBq,而医院最终订购的剂量为12GBq。

以上所有这些术前的准备工作,大概占到了整个Y90玻璃微球治疗比重的80%以上,也是最能体现这项个性化精准诊疗手段的精髓所在。

“相当于说,我们在正式的手术前,已经提前做了一次真实场景的演练,什么时候手术,通过哪条血管进入,注入多少剂量的玻璃微球,都是提前确定好的。举个例子,如果定好的手术时间是10点,那就绝对不能拖到11点,因为药物本身在衰减,任何一个因素的改变,都会对手术效果产生影响。”牛惠敏表示。

不止是多了一个项目

回到故事的开头。

一个月后的复查结果,林云生的肿瘤大小从直径4厘米缩小到了1.82厘米,并且完全失去了活性,这意味着肿瘤细胞已经被尽数消灭。另一方面,他的肝功能和血液指标一切正常,治疗并没有带来任何副作用。

事实上,手术结束后的第三天,他就出院了。和去年在床上躺了三个月不同,他一回家就可以干些喂鸡喂猪的简单农活,看起来和正常人并没有什么两样。有时候在村里碰到熟人,他也一改往日的阴郁,主动“汇报”病情。

受限空间营救方案(一场微米级的生死营救)(4)

△患者返院接受复查

截至目前,算上林云生,海南博鳌超级医院已经进行了6例Y90玻璃微球手术,全都取得了预期中的效果。

“这项技术在国际上已经被应用多年,我们国家因为各种原因目前还是空白。这次Y90玻璃微球能够在海南先行先试,对我们每年新发病例和死亡率在全球占50%的这么一个大国来说,意义非常的重大。”中国科学院院士、东南大学附属中大医院院长滕皋军表示,此前他牵头国内多家三甲医院参与了Y90玻璃微球系统的临床试验,为推动这项技术在内地的应用打下了坚实的基础。

更准确的数字来自2020年全球肿瘤报告——这一年,全球新发肝癌91万例,中国占了41万例。全球肝癌死亡83万人,中国占了39万人。高死亡率的原因在于,肝脏上没有神经,不会感到疼痛,所以往往一经确诊,就是晚期,甚至没有手术机会。根据国内的统计,中国肝癌患者的5年生存率仅为12%。

以Y90玻璃微球为代表的选择性内放射治疗正在为这些患者提供长期生存,甚至是完全治愈的可能。滕皋军表示,Y90微球治疗的应用,不仅仅是手术不可切除的肝癌,如果相对早期的,可以通过它进行根治性的阶段性治疗,或者进行肝脏移植之前需要的桥接治疗。还有大量的药物治疗、靶向治疗、免疫治疗都有可能和Y90微球疗法产生协同作用。

“从这个意义上说,Y90微球疗法的成功引入,不仅是让我们的介入治疗增加了一个项目,更重要的是它给我们无数的患者带来了生的希望。”

(为保护患者隐私,文中“林云生”为化名)

,